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山形県

2025年03月27日12:55 公表

くつろ木吉の原訪問介護事業所

記入日：2025年03月24日
介護サービスの種類
訪問介護
所在地
〒990-2453　山形市若宮四丁目1番1号　
連絡先
Tel：023-646-0772／Fax：023-646-0782

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　そうけんこーぽれーしょん
株式会社　創健コーポレーション
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5390001013049
法人等の主たる
事務所の所在地

〒990-2453

山形市若宮四丁目1番1号
法人等の連絡先 電話番号 023-646-0772
ＦＡＸ番号 023-646-0782
ホームページ あり
https://kutsurogi-home.net/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鳴海　洋一
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2012/12/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 くつろ木吉の原訪問介護事業所 山形県山形市若宮四丁目1-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 くつろ木吉の原通所介護事業所 山形県山形市若宮四丁目1-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 介護ｻｰﾋﾞｽ　ｽﾃｰｼｮﾝ　ｻﾎﾟｰﾄ21 山形県山形市小白川町1丁目5番21号
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所ウェタスク 東村山郡山辺町大字山辺2911-7
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) くつろぎよしのはらほうもんかいごじぎょうしょ
くつろ木吉の原訪問介護事業所
事業所の所在地 〒990-2453 市区町村コード 山形市
（都道府県から番地まで） 山形市若宮四丁目1番1号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 023-646-0772
FAX番号 023-646-0782
ホームページ あり
https://kutsurogi-home.net/
介護保険事業所番号 0670103704
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 鳴海　洋一
職名 代表取締役
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/7/25
指定の年月日 2013/7/25
指定の更新年月日（直近） 2019/07/23
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
自家用車（山形駅から10分）　バス（バス停十中前）
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況 通常の指定
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
訪問介護員等 1人 1人 8人 1人 11人 2.6人
（うちサービス提供責任者） 1人 1人 1人 0人 3人 1.7人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である訪問介護員等が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
うちサービス提供責任者 うちサービス提供責任者 うちサービス提供責任者
介護福祉士 1人 1人 1人 1人 6人 1人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 ― 0人 ― 2人 ― 0人
生活援助従事者研修 0人 ― 0人 ― 0人 ― 0人
訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者 0人 ― 0人 ― 0人 ― 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数（要介護者） 11時間
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 訪問介護員等
常勤 非常勤
うちサービス提供責任者
前年度の採用者数 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人
１０年以上の者の人数 1人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・事業所内での職員同士の勉強会・外部研修への参加
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・指定訪問介護の基本方針として、訪問介護員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
・事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
・指定介護予防訪問介護の基本方針として、利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、利用者の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行うこととする。
・指定介護予防訪問介護の実施手順に関する具体的方針として、サービス提供の開始に当たり、利用者の心身状況等を把握し、個々のサービスの目標、内容、実施期間を定めた個別計画を作成するとともに、個別計画の作成後、個別計画の実施状況の把握（モニタリング）をし、モニタリング結果を指定介護予防支援事業者へ報告することとする。
・指定介護予防訪問介護の提供に当たっては、利用者の心身機能、環境状況等を把握し、介護保険以外の代替サービスを利用する等効率性・柔軟性を考慮した上で、利用者のできることは利用者が行うことを基本としたサービス提供に努めるものとする。
介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 １２月２９日から１月５日及び日曜、祝日
留意事項 電話（転送含む）等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。
サービスを利用できる時間 平日 00時00分～24時00分
土曜 00時00分～24時00分
日曜 00時00分～24時00分
祝日 00時00分～24時00分
留意事項 サービス提供時間は２４時間、年中無休。
指定訪問介護の内容は次のとおりである。
①　身体介護
② 生活援助
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
山形市・上山市・天童市・山辺町・中山町
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特定事業所加算(Ⅰ)　※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅱ)　※体制要件及び人材要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅲ)　※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅳ)　※体制要件及び人材要件に適合 なし
特定事業所加算(Ⅴ)　※体制要件及び人材要件に適合 なし
特別地域訪問介護加算 なし
中山間地域等における小規模事業所加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 あり
緊急時訪問介護加算 あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
口腔連携強化加算 なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
通院等乗降介助の実施 なし
頻回の２０分未満の身体介護の実施 なし
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況） ※総合事業利用者は含めないこと
身体介護中心型の１か月の提供時間 74.5時間
生活援助中心型の１か月の提供時間 32時間
通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数 0回
利用者の人数
（通院等乗降介助中心型の利用者を除く）		 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
0人 4人 1人 2人 2人 9人
（前年同月の提供実績） 2人 3人 4人 1人 1人 11人
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 くつろ木吉の原訪問介護事業所
電話番号 023-646-0772
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 １２月２９日から１月５日及び日曜、祝日
留意事項 ※電話（転送含む）等により、24時間常時連絡が可能な体制とする。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 訪問介護サービスに関する留意事項
☆「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
☆初回加算　
新規に訪問介護（介護予防訪問介護）計画を作成した際、サービスの提供を開始する月に事業所のサービス提供責任者が訪問し、計画内容の説明等を行った場合は、通常の利用料金以外に別途２，０００円（自己負担額２００円）がかかります。
☆緊急時訪問介護加算
ご契約者またはご契約者のご家族からの要請を受けて、居宅サービス計画（ケアプラン）にない訪問介護（身体介護）を、ケアマネージャーの承諾を得て２４時間以内に行った場合は、通常の利用料金以外に別途１，０００円（自己負担額１００円）がかかります。
※緊急時訪問介護加算は、介護予防訪問介護には該当しません。
☆2人の訪問介護員でサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意のうえで、通常の利用料金の2倍の料金をいただきます。
※2人の訪問者護員でサービスを行う場合（例）
・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合

※2 訪問介護サービス及び介護予防訪問介護に関する注意事項
☆ご契約者がまだ要介護認定又は要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合せて、ご契約者の負担額を変更します。

（2）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
①　介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス又は介護予防訪問介護サービス介護保険給付の支給限度を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
☆平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割り増し料金が加算されます。割り増し料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後6時から午後10時まで） ：25％
・早朝（午前6時から午前8時まで） ：25％
・深夜（午後10時から午前6時まで） ：50％
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法
通常の事業の実施地域を越えて行う訪問介護に要した交通費や、サービス提供の為、公共交通機関等を利用した場合。は、その実費を利用者から徴収するものとする。なおこの場合、事業者の自動車を使用した時は次の額を徴収するものとする。
・通常の事業の実施地域を越える地点から片道1キロメートル未満４０円
・通常の事業の実施地域を越える地点から片道1キロメートルを超える場合は1キロあたり５０円が加算されます。
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 あり
（その額、その算定方法） ・利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
・利用予定日の2時間前までに申し出があった場合 …キャンセル料金は発生しません。
・利用予定日の2時間前までに申し出がなかった場合…当日の利用料金の100％（自己負担相当額）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 なし
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