介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

山形県

2025年02月26日13:27 公表

介護付有料老人ホーム　やすらぎ苑

記入日：2025年01月22日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒992-0057　米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号　
連絡先
Tel：0238-37-1865／Fax：0238-37-1872

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆーとぴあらいふ
株式会社ユートピアライフ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8390001010514
法人等の主たる
事務所の所在地

〒992-0058

山形県米沢市木場町８番３１号
法人等の連絡先 電話番号 0238-22-0329
ＦＡＸ番号 0238-24-5226
ホームページ あり
https://utopialife.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 駒形　吉則
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2001/05/24
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ デイサービスセンター夢のみずうみ村　すまいる 米沢市成島町三丁目２番９１号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ苑 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ苑 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 居宅介護支援事業所　やすらぎ苑 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ苑 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ苑 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　やすらぎえん
介護付有料老人ホーム　やすらぎ苑
事業所の所在地 〒992-0057 市区町村コード 米沢市
（都道府県から番地まで） 米沢市成島町３丁目２番１２７－１２号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0238-37-1865
FAX番号 0238-37-1872
ホームページ あり
https://utopialife.co.jp/
介護保険事業所番号 0670401108
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 駒形　吉則
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/03/31
指定の年月日 介護サービス 2005/03/29
介護予防サービス 2006/03/31
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/3/29
介護予防サービス 2024/03/14
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/03/31
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
JR米沢駅よりタクシーで１０分程、自動車利用の場合は米沢市役所より西方面へ５分程。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.2人
介護職員 19人 0人 1人 0人 20人 19.6人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 2人 0人 5人 3.5人
事務員 4人 0人 0人 0人 4人 4人
その他の従業者 4人 0人 1人 0人 5人 4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.2人
介護職員 19人 0人 1人 0人 20人 19.6人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 4人 0人 1人 0人 5人 4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 1人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉施設長資格認定講習課程
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 5人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 3人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 9人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） チューター制度を導入し、指導担当者がマンツーマンで業務の理解が深まるように対応して行きます。また、内部研修委員会を中心に、年間計画に基づいて全職種に必要なスキル向上の為、外部講師を招いたり外部研修に参加して来た職員が講師となりほぼ毎月内部研修に取り組んでいます。ユートピアライフは、働きながら様々な資格取得に挑戦できる会社であり、介護福祉士・ケアマネージャー・社会福祉主事任用資格・調理師等々複数の職員が資格取得している実績があります。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
やすらぎ苑は、入居者の生活相談に応ずるほか、入浴・食事の提供、緊急時の対応機能に備え、又、入居者の虚弱化の進行に対しては指定介護予防特定施設入居者生活介護・指定特定施設入居者生活介護事業により対応するものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
やすらぎ苑では、機能訓練と栄養改善に力を入れており、リハビリの専門である理学療法士・作業療法士を採用。
生活の幅を広げるリハビリを実施しております。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） こまがた医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） こまがた医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 五十嵐歯科医院、鈴木歯科医院、三條歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 特になし
契約の解除の内容 基本的に入居者は契約終了希望日の３０日前までに通知する事により、この契約を解約する事ができます。
1.　入居条件に関しての虚偽の届出を行なって入居した場合。
２．利用料を支払わない場合（３ヶ月以上）
３．施設長の承諾を得ないで、施設の建物、付帯設備等の造作・模様替えを行ない、かつ、現状を回復しない場合。
４．個々の日常生活の援助（調理を除く）又は介護を必要とするもの状態にあるにもかかわらず、それらを受けない場合。
５．その他、共同生活の秩序を著しく乱し、他の利用者に迷惑をかける場合。
６.　施設や入居者が社会通念を逸脱する行為を行った場合。
体験入居の内容 １．利用を希望するものは、施設の状況等を知る為、体験入居することができます。２．体験入居は原則として７日以内とします。
入居定員 63人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
８５歳以上 14人 17人 10人 9人 1人 51人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 4人 4人
８５歳以上 0人 0人 2人 2人
入居者の平均年齢 88.74歳
入居者の男女別人数 男性 17人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 4人 1人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 2人
死亡者 0人 0人 0人 0人 3人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 16人 9人 15人 4人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 63 16.53㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 1 6㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 21か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 21か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 特になし
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ユニット別のリヴィングルームあり（４箇所各所にテレビ・ビデオあり）
ロビーフロアあり（１階入口近くに一箇所有）
多目的ルームあり。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 玄関、風呂場、居室等全て対応しています
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラーあり、防火扉、シャッター１箇所、非難階段３箇所、屋内消火栓あり、自動火災報知機あり、誘導灯１６箇所
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,602.92㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,728.23㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情処理担当（事務長）
電話番号 0238-37-1865　　　ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ0120-79-1165
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土・日・祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護の専門スタッフが２４時間常駐し、部屋は全室が個室でプライバシーが保たれ、冬は全館・全室床暖房で、夏は冷暖房エアコンのある快適な環境で、日常生活を送りながら身体機能を維持・向上を図ることができます。お風呂はプライバシー重視の個室浴槽や中間浴槽の他、重介護度の方のための特殊浴槽も準備し、車椅子利用の方や寝たきりの方でも安心してご利用いただけます。食事は栄養士の心のこもったおいしい普通食から嚥下障害等の方のための高齢者ソフト食まで準備してあります。各居室へ見守りセンサーを導入し夜間の訪室をしなくてもタブレット上にて、心拍数・呼吸数が分かるようにし夜間の睡眠を邪魔しない仕組みを構築。集団感染が、発生しても職員との接触回数を減らし感染拡大を防ぐ仕組みを作っております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 38,940円
留意事項 共用施設の維持管理費（火災保険等、防災保険点検等、電気機械保安点検費、テレビ・ＢＧＭ、介護車両、介護用機器、エレベーター維持管理、保安管理費、除雪費その他）
※老人福祉法第２９条第６項において受領が禁止されている権利金又は対価性のない金品に該当しません。
食費 あり （その費用の額） 58,320円
留意事項 食事は栄養士の献立による普通食から嚥下障害の方の為の高齢者ソフト食まで準備しております。
４日前（１２食分）までの申し出により、一食に付き６００円（税別）として計算し返金します。
光熱水費 あり （その費用の額） 3,069円
留意事項 上・下水道基本料金のみ
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
36,000円 54,000円 54,000円 37室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 なし なし あり
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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