介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

山形県

2026年01月29日13:13 公表

介護付有料老人ホーム　ヒルサイド羽黒

記入日：2025年12月12日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒999-2221　山形県南陽市椚塚1410番地　
連絡先
Tel：0238-43-8600／Fax：0238-43-8601

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいいりょうほうじん　こうとくかい
社会医療法人　公徳会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4390005006628
法人等の主たる
事務所の所在地

〒999-2221

山形県南陽市椚塚948-1
法人等の連絡先 電話番号 0238-40-3170
ＦＡＸ番号 0238-43-2076
ホームページ あり
http://www.koutoku.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤忠宏
職名 理事長
法人等の設立年月日 1986/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ほのぼのケアサービスヘルパーステーション 南陽市椚塚948-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 南陽訪問看護ステーション 南陽市椚塚1180-2
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり 1 南陽訪問看護ステーション 南陽市椚塚1180-2
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 介護老人保健施設　ドミール南陽 南陽市椚塚940
短期入所生活介護 あり 1 短期入所生活介護事業所　ドミール南陽 南陽市椚塚940
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設　ドミール南陽 南陽市椚塚940
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム　ヒルサイド羽黒 南陽市椚塚1410
福祉用具貸与 あり 1 ほのぼのケアサービス福祉用具レンタル 南陽市椚塚948-1
特定福祉用具販売 あり 1 ほのぼのケアサービス福祉用具販売 南陽市椚塚948-1
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム　ぬくもりの家 南陽市椚塚929
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 公徳会ほのぼの居宅介護支援センター
公徳会米沢居宅介護支援事業所		 南陽市椚塚948-1

米沢市下花沢2丁目５番20号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 南陽訪問看護ステーション 南陽市椚塚1180-2
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 南陽訪問看護ステーション 南陽市椚塚1180-2
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 介護老人保健施設　ドミール南陽 南陽市椚塚940
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 短期入所生活介護事業所　ドミール南陽 南陽市椚塚940
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設　ドミール南陽 南陽市椚塚940
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム　ヒルサイド羽黒 南陽市椚塚1410
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ほのぼのケアサービス福祉用具レンタル 南陽市椚塚948-1
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ほのぼのケアサービス福祉用具販売 南陽市椚塚948-1
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム　ぬくもりの家 南陽市椚塚929
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設　ドミール南陽 南陽市椚塚940
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほうむ　ひるさいどはぐろ
介護付有料老人ホーム　ヒルサイド羽黒
事業所の所在地 〒999-2221 市区町村コード 南陽市
（都道府県から番地まで） 山形県南陽市椚塚1410番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0238-43-8600
FAX番号 0238-43-8601
ホームページ あり
http://www.koutoku.or.jp
介護保険事業所番号 0671900397
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 色摩繁康
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/06/01
指定の年月日 介護サービス 2007/05/31
介護予防サービス 2007/05/31
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2025/05/28
介護予防サービス 2025/05/28
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ奥羽本線赤湯駅より2km、タクシーで５分
東北中央自動車道　南陽高畠インターチェンジより３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.8人
介護職員 14人 1人 0人 0人 15人 13.8人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 5人 0人 1人 0人 6人 5.7人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 1人 0人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.8人
介護職員 14人 0人 0人 0人 14人 14人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 1人 0人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 社会福祉士　主任介護支援専門員　介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 12人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ①新人職員研修(人事部)…職員基礎研修　②全職員研修(学習委員会)…テーマ別研修　③事業所別研修…年間必須項目の研修など年間計画の中で実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．ご入居者様が安全で安心と満足の得られるご入居者様本位のサービスを提供致します。
２．ご入居者様が快適に過ごせる環境整備と職員の心配りで明るい雰囲気作りを目指します。
３．職員の接遇と充実により、ご入居者様・ご家族との信頼関係の向上に努めます。
４．地域社会との交流と地域行事への参加による生活リズムの活性化を図ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
敷地内の散歩、月曜～金曜日実施の健康体操、関心と興味がある方の歌会や手作り工芸、個別の機能訓練等を継続的に行い予防に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 斎藤歯科医院 (南陽市宮内)
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
基本的には入居されている一般居室及び介護居室にて介護します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護居室は準備しておりません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護居室は準備しておりません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室に移り介護を受けながら日常生活を営むことが必要になった場合には、一般居室から介護居室へ移って頂くことがあります。（介護居室に空きがある場合）
この場合、
１．事業者の指定する医師の意見を聴く
２．緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
３．変更先の場所の概念、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行う
４．身元引受人の意見を聴く
５．入居者の同意を得る
以上の手続を得て、一般居室の利用権を本人の同意を得て消滅させ、新たに介護居室の利用権を設定します。又、移り住む居室が同タイプ以外の場合、入居前払金の一部返還や追加負担があります。他に毎月の家賃も移り住むタイプの料金となります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権方式（家賃は新しく住み替えた居室タイプの料金となります）
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） カーテンレール、ライト、収納スペース
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者と施設双方の合意による。（所定の同意書提出）
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権方式（家賃は新しく住み替えた居室タイプの料金となります）
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） カーテンレール、ライト、収納スペース
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 65歳以上、健康保険・介護保険に加入の方。夫婦で2人で入居の場合、どちらか一方が65歳以上。
契約の解除の内容 １．入居者が死亡した時（入居者が2名の場合は両者とも死亡した時）
２．入居者から契約解除が行われた場合
３．事業者から契約解除が行われた場合
　○入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居した時
　○月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞する時
　○入居契約書第21条（禁止又は制限される行為）規定に違反した時
　○入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができない時
体験入居の内容 1泊3食付　自立者6,600円（税込）、要支援・要介護者8,800円（税込）
2泊3日まで利用可能。
入居定員 49人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 0人 0人 3人
８５歳以上 4人 3人 5人 2人 2人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 0人 5人
８５歳以上 10人 0人 0人 10人
入居者の平均年齢 89.8歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 21人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 73.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 2人 0人 2人
死亡者 0人 0人 1人 3人 4人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 10人 9人 5人 2人 4人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 22 23.3㎡
一般居室相部屋 あり 0㎡
7 36.5㎡
0㎡
介護居室個室 あり 11 23.3㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 40か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 2か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各階にあり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関、多目的スペース（機能訓練にも使用）、談話コーナー、ランドリーコーナー、エレベーター、駐車場等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 外部ポーチには段差解消のスロープ設置。各階に共用トイレとして車イス用トイレを設置。1階の段差解消にスロープを設置。各居室、共用のトイレに手摺を設置。機械浴を設置。温泉浴室に手摺を設置。共用廊下に手摺を設置。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火栓、消火器設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 15,437.76㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,446.68㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 事務室相談窓口とご意見箱
電話番号 0238-43-8600
対応している時間 平日 9時00分～16時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日・祝日
留意事項 事務室職員が休みの場合は、介護職の勤務あり。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 月曜～金曜日の朝10：00より多目的スペースにて、テレビ体操を実施し、他に火・金（原則）は、看護職によるリハビリ体操を行います。　職員が声がけし、自立から要介護者等の幅広い層の入居者様が参加なされ、体操の後には水分補給のお茶会を行っております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,000,000円 5,800,000円 5,000,000円 31室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,800,000円 7,000,000円 5,800,000円 9室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却起算日は入居日の翌日、償却期間は120ヶ月(10年)、入居月と退去月及び償却満了月は日割り計算、以外は月単位で償却
初期償却率（％） 0％
償却年月数 120ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 ○全額前払方式
・入居前払金の償却期間は120ヶ月(10年)　＜償却期間＝想定居住期間＞
(1)入居後３月以内の契約終了
　 返還金額=入居前払金-(入居前払金÷想定居住期間の月数(120ヶ月)÷30日×入居日から契約満了日までの日数)
(2)入居後３月経過し想定居住期間10年(120ヶ月)内の契約終了
　 返還金額=(入居前払金÷入居日の翌日より償却期間満了日までの日数)×契約終了日から償却期間満了日までの日数

・償却期間を超える場合は、返還金は無く入居金の再徴収もありません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 未償却金額に対し金融機関（山形銀行）の保証、毎年4月更新し保証書を交付。(年度途中入居者は都度手続)
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 66,000円
留意事項 ・1ヶ月30日の場合
・2人入居の場合、管理費は132,000円
・使途は、事務・管理部門の人件費、設備費、共用施設の維持管理費、水道光熱、冷暖房、給湯等の設備管理費、生活支援に　係る人件費、健康管理費。
食費 あり （その費用の額） 55,500円
留意事項 ・30日3食提供した場合、55,500円(朝540円、昼540円、夕770円)
・朝食、昼食は軽減税率8％、夕食は10％の消費税
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれるため費用負担無し。ただし、施設備え付け以外の暖房機器(こたつ、電気毛布等)を持ち込む場合は、別途入居者負担金(1ヶ月550円)あり。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
54,000円 63,000円 54,000円 24室
留意事項 Bタイプ54,000円、Cタイプ63,000円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 選択による個別サービス費用
◆協力外病院の通院介助 2,750円(1時間当り)◆協力外病院の入退院付添い1,320円(1時間当り)◆週2回を超える居室清掃 550円(1回当り)◆買い物代行1,650円(1時間当り)◆役所手続き代行 1,650円(1時間当り)◆買い物付き添い1,100円(1時間当り)◆協力外病院通院付き添い 1,100円(1時間当り)◆協力外病院受診代行 1,100円(1時間当り)◆週2回を超える洗濯サービス 440円(1回当り◆週2回を超える入浴介助 1,100円(1回当り)◆現金・通帳等預かり330円(1ヶ月当り)
※金額表示は消費税込み。おむつ代は実費が必要です。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回以降は１回1,100円
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間2,750円（置賜地区限定）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週3回以降、1回550円
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 あり なし あり 週3回以降、1回440円
居室配膳・下膳 なし あり なし 病気等で食堂喫食困難時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 実施しない。医師の指示による治療食は提供（一部自己負担が生じる場合有）
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 業者委託1,324円～
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 1時間1,650円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり 1時間1,650円
金銭・貯金管理 なし なし あり 現金・通帳等の預かり、1ヶ月330円
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回希望者対象・有料
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間1,320円(看護職)
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 洗濯物交換1回440円、買い物代行1時間1,650円
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 週2回（置賜地区限定）
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