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山形県

2025年02月26日13:27 公表

もも太郎さん　たてやま

記入日：2025年01月21日
介護サービスの種類
小規模多機能型居宅介護
所在地
〒990-2334　山形県山形市蔵王成沢字町浦４６１－１７　２階
連絡先
Tel：023-666-8820／Fax：023-666-8821

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　じぇいばっく
株式会社　ジェイバック
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1380001007063
法人等の主たる
事務所の所在地

〒963-0547

福島県郡山市喜久田町卸３丁目２４番地　㈱江東微生物研究所郡山支所内３階
法人等の連絡先 電話番号 024-953-7011
ＦＡＸ番号 024-953-7191
ホームページ あり
http://www.momotarousan.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 平山　浩之
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/08/18
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 4 もも太郎さん(駅前)
もも太郎さん(成沢)
もも太郎さん(南四番町)
もも太郎さん(印役)		 米沢市駅前3-1784-1
山形市蔵王成沢字町浦461-17
山形市南四番町5-18
山形市印役町4丁目5-23
認知症対応型共同
生活介護		 あり 4 もも太郎さん(米沢)
もも太郎さん(高畠)
もも太郎さん(黄金)
もも太郎さん(大石田)		 米沢市通町5-3-46
高畠町大字深沼191-3
山形市黄金81-1
北村山郡大石田町桂木町2-3
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 3 もも太郎さん(駅前)
もも太郎さん(南四番町)
もも太郎さん(印役)		 米沢市駅前3-1784-1
山形市南四番町5-18
山形市印役町4丁目5-23
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 4 もも太郎さん(米沢)
もも太郎さん(高畠)
もも太郎さん(黄金)
もも太郎さん(大石田)		 米沢市通町5-3-46
高畠町大字深沼191-3
山形市黄金81-1
北村山郡大石田町桂木町2-3
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ももたろうさん　たてやま
もも太郎さん　たてやま
事業所の所在地 〒990-2334 市区町村コード 山形市
（都道府県から番地まで） 山形県山形市蔵王成沢字町浦４６１－１７
（建物名・部屋番号等） ２階
事業所の連絡先 電話番号 023-666-8820
FAX番号 023-666-8821
ホームページ あり
http://www.momotarousan.com/
サテライト事業所 なし （そのか所数） 0か所
事業所の所在地
介護保険事業所番号 0690100110
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 鈴木健太朗
職名 管理者兼介護職
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/03/31
指定の年月日 介護サービス 2008/03/31
介護予防サービス 2008/03/31
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/03/31
介護予防サービス 2020/03/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
蔵王駅から東へ　車で５分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況
障害福祉サービスの指定状況
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
介護職員 9人 2人 1人 4人 16人 10.9人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 4人 4人 0.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 1人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 1人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人 （うち併設施設等との兼務） 0人
宿直 1人 （うち併設施設等との兼務） 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士 ・管理者研修
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 介護支援専門員 その他の従業者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 2人 1人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 定期的に会議の中で、内部研修を実施している他、小規模連絡会や地域での研修会にも積極的に出席し、自己研鑽を行っている。
・高齢者虐待、身体拘束
・認知症
・感染症
・個人情報、プライバシーの保護
・災害時や感染症発生時の対応、救命救急等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要介護者等の心身の特性、希望を踏まえて、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせて適切なサービスを提供する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要介護者等の心身の特性、希望を踏まえて、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせて適切なサービスを提供する。
営業時間等
営業時間 通いサービス 9時00分～18時00分
宿泊サービス 18時00分～9時00分
訪問サービス 24時間
時間外対応の実績
（記入日前月の前１年間の状況）		 ご利用者様に応じて時間延長をし、柔軟にサービスを提供しております。
ご家族の送迎のご協力を頂ければ、朝早く(７時)から夜遅く(２０時)まで、対応可能です。
通常の事業の実施地域 山形市内全域
利用者の送迎の実施 あり
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特別地域小規模多機能型居宅介護加算 あり
中山間地域等における小規模事業所加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症加算（Ⅲ）（予防を除く） あり
認知症加算（Ⅳ）（予防を除く） あり
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
看取り連携体制加算（予防を除く） あり
訪問体制強化加算（予防を除く） あり
総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ） あり
総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用居宅介護の提供 なし
介護サービスの提供内容に関する特色等 『愛と笑い』に溢れた、その方の想いに寄り添うケアの提供を心掛けております。
サービス利用に当たっての
留意事項		 《設備、備品の使用》事業所内の設備や備品は、本来の用途にしたがってご利用下さい。
《迷惑行為等》騒音等、田のご利用者様の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
《飲酒、喫煙》ご要望に合わせて対応可能です。ご相談下さい。
《所持品の持込み》貴重品や大金は管理しかねます。
《動物の持込み》ペットの同伴・持ち込みはご遠慮頂いております。
《宗教、政治活動》他のご利用者様に対する、宗教・政治活動はご遠慮下さい。
体験利用の内容 他のご利用者様と同様に、食事・おやつの提供を含め、一日ご利用して頂けます。
協力医療機関の名称 板垣クリニック
（協力の内容） 1.事業所の利用者が事故、病気等で通院、往診等医療行為が必要となった場合の医療相談、医学的支援。
2.事業所の利用者が昼夜、日曜、祭日における事故病気等で救急医療行為が必要となった場合の医療相談、往診、入院等の医学的支援。
協力歯科医療機関 あり
（協力の名称） アイデンタルクリニック
（協力の内容）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム　愛日荘
（協力の内容） 1.利用者の日々の処遇や施設運営の相談について
2.必要な介護保険サービスにおける相談及び支援依頼について
3.退所時における相談について
4.連携による利用者の総合福祉相談
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 42人
（協議内容等） ・ご利用者様の現状と、サービスの利用状況について
・事業/行事報告(活動報告)
・その他
＊コロナウィルス感染予防の為、書面送付し、報告を行っている。ご意見等あれば電話を頂ける様お願いしている。
地域・市町村との連携状況
 ・保険者(山形市)には、開催報告書にて報告を実施
・町内会長、民生委員をはじめ、地域包括支援センター担当職員や協力機関より、毎回出席をして頂いている
小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況）
登録定員 25人
通いサービス利用定員 15人 宿泊サービス利用定員 9人
登録者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 3人 1人 1人 1人 7人
８５歳以上 1人 2人 5人 4人 1人 2人 0人 15人
登録者の平均年齢 88.3歳
登録者の男女別人数 男性 5人 女性 18人
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
通いサービス 1人 3人 5人 7人 3人 2人 1人 22人
（前年同月の提供実績） 1人 4人 6人 7人 3人 0人 1人 22人
宿泊サービス 1人 1人 3人 4人 2人 1人 1人 13人
（前年同月の提供実績） 1人 0人 4人 3人 2人 0人 2人 12人
訪問サービス 0人 2人 2人 3人 0人 2人 0人 9人
（前年同月の提供実績） 0人 4人 0人 4人 1人 0人 0人 9人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造造り2階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 居間及び食堂の面積
1,530.9㎡ 643.98㎡ 37.4㎡
宿泊室について
個室 7室
１室当たりの居室面積 9.5㎡
上記以外の宿泊室 2室
便所の設置数 11か所 （うち手すりの設置がある数） 11か所
（うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 正面玄関より入って頂くと、廊下、各居室、リビング、トイレ(居室内トイレ含む)、共有スペース等は、全てバリアフリーとなっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消化器、スプリンクラー、火災報知機
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,530.9㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/04/01 終 2038/03/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積（併設している施設等を含む） 643.98㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2008/04/01 終 2038/03/31
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 本部企画室
電話番号 024-953-7011
対応している時間 平日 9時00分～16時00分
土曜 9時00分～16時00分
日曜 9時00分～16時00分
祝日 9時00分～16時00分
定休日 土曜・日曜日、祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/03/31
結果の内容又は開示方法
事業所内掲示、ホームページ掲載
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（利用者の負担額）
食費 あり 朝食 460円
昼食 550円
夕食 640円
おやつ 0円
宿泊費 あり （その額） 2,500円
その他の費用
①その他 （ 洗濯代 ） あり （その額） 3,300円
（算定方法） 3300円/月と165円/1回のどちらかを選択可
②その他 （ リネン代 ） あり （その額） 1,740円
（算定方法） 58円/日×30日(布団一式貸出含む)
③その他 （ オムツ代 ） あり （その額） 円
（算定方法） 実費
④その他 （ なし ） なし （その額） 0円
（算定方法）
⑤その他 （ なし ） なし （その額） 0円
（算定方法）
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