2025年12月25日13:07 公表

グループホームはちもり

記入日：2025年11月18日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒999-7463　山形県鶴岡市三瀬字菖蒲田64番2　地図を開く
連絡先	Tel：0235-64-0122／Fax：0235-73-3955 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんつるおかししゃかいふくしきょうぎかい
		名称		社会福祉法人鶴岡市社会福祉協議会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	6390005005041
	法人等の主たる事務所の所在地	〒997-0028
	法人等の主たる事務所の所在地	山形県鶴岡市山王町１３番地３６号
	法人等の連絡先	電話番号		０２３５（２６）７８１５
		ＦＡＸ番号		０２３５（２６）７８３７
		ホームページ				http://www.shk01.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		山木　知也
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		会長
法人等の設立年月日				2005/10/01

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	鶴岡市社会福祉協議会訪問介護事業所	鶴岡市西新斎町14-26
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	7	デイサービスセンターふれあい	鶴岡市西新斎町14-26
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	短期入所センターおおやま	鶴岡市大山３丁目34-1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護	6	デイサービスセンターふれあい	鶴岡市西新斎町14-26
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホームはちもり	鶴岡市三瀬字菖蒲田64-2
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		7	居宅介護支援センターふれあい	鶴岡市西新斎町14-26
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	短期入所センターおおやま	鶴岡市大山３丁目34-1
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	6	デイサービスセンターふれあい	鶴岡市西新斎町14-26
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホームはちもり	鶴岡市三瀬字菖蒲田64-2
介護予防支援		1	鶴岡市社会福祉協議会地域包括支援センター	鶴岡市西新斎町14-26
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	1	特別養護老人ホームおおやま	鶴岡市大山３丁目34-1
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむはちもり
	事業所の名称		グループホームはちもり
	事業所の所在地		〒999-7463		市区町村コード	鶴岡市
			（都道府県から番地まで）		山形県鶴岡市三瀬字菖蒲田64番2
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0235-64-0122
			FAX番号		0235-73-3955
			ホームページ				http://www.shk01.jp/
介護保険事業所番号			0690700174
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		小林　芳昭
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		所長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2014/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2014/03/31
	指定の年月日	介護予防サービス			2014/03/31
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2020/03/31
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2020/03/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	羽越本線三瀬駅より徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.2人
	計画作成担当者				0人	2人			0人		0人		2人			0.2人
	介護職員				8人	3人			6人		0人		17人			15.1人
	看護職員				0人	0人			5人		0人		5人			0.5人
	その他の従業者				0人	0人			2人		0人		2人			0.4人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													38.75時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			6人			3人			0人			0人
		実務者研修			1人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			1人			0人
		介護支援専門員			0人			2人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		2人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			4人
		１０年以上の者の人数				2人				0人		8人			2人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		毎月１回の職員会議の際に、法人で契約している、研修サイトを利用し認知症介護研修や、リスクマネジメント研修、感染症対策研修など、職員の研修を行っている。また、調理員など職種別や職員個人の資質向上に向けた個別研修も行っている。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						2人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						3人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	「介護が必要な状態になっても、ごく普通の生活を営むこと」を基本に、施設での生活を限りなく在宅での生活に近いものにして、入居者の意思と自己決定を最大限尊重した個別ケアを実現していきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	当施設は、共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、ご利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスの提供に努めるものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							上野ファミリークリニック
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）							上野ファミリークリニック
	協力歯科医療機関
		（その名称）							大平歯科医院
	看護師の確保方法								職員として配置
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								特別養護老人ホームおおやま
		（協力の内容）							施設入所者へのサービス提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							２ヶ月に1回の頻度で6回開催											（参加者延べ人数）				54人
		（協議内容等）							日頃の活動報告、利用者の状況報告、自己評価や外部評価の結果報告及び改善計画の提案、災害時の避難訓練等の報告、事故や苦情などの報告等。
	地域・市町村との連携状況								運営推進会議に、地域包括支援センターの職員及び、地域の民生児童委員等が参加している。
	利用に当たっての条件								当施設への入居は、原則として、要介護認定の結果「要支援２」「要介護」と認定を受け、認知症の状態にあり、かつ、次の各号を満たす方が対象となります。 ①少人数の共同生活を営むことに支障がないこと ②自傷他害のおそれがないこと ③常時医療機関において治療をする必要がないこと
	退居に当たっての条件								① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立または要支援1と判定された場合 ② 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合 ③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合 ④ 当施設が介護保険施設の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合 ⑤ ご利用者から退去の申し出があった場合 ⑥ 事業者から退去の申し出を行った場合 ⑦ 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合 ⑧ ご利用者が入院された場合 ⑨ ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 ⑩ ご利用者による、サービス利用料金の支払いが１か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合 ⑪ ご利用者が、故意または重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 ⑫ ご利用者が連続して１か月を超えて病院または診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合 ⑬ ご利用者がほかの介護保険施設に入居した場合 ⑭ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合 ⑮ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合 ⑯ 事業者もしくはサービス従事者が故意または過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合 ⑰ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		2人	3人		0人			0人	6人
		８５歳以上										0人		3人		7人	2人		0人			0人	12人
	入居者の平均年齢																					89.1歳
	入居者の男女別人数												男性		4人				女性			14人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	2人		0人			0人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			0人			16人		2人			0人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					木造平屋建て造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					3,000.69㎡								1,457.92㎡						9.77㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			2か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							11か所						（個室における便所の設置割合）						55％
	個室の便所の設置数							11か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						11か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														4か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						1か所					1か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						居間：机・イス・テレビ・ソファー・コーヒーテーブル・こたつ・本棚食堂：机・イス・テレビ
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					トレッドミル・ニューステップ・等
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					施設内は段差は無く、トイレ・廊下などには手すりが設置されている。
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災報知設備・防火、防肺炎設備、誘導灯設備、消火器、スプリンクラー消火設備、火災通報装置
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															3,000.69㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															1,457.92㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									苦情受付窓口
	電話番号									0235-64-0122
	対応している時間									平日						8時30分～17時15分
										土曜						時分～時分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行います。ご利用者一人ひとりの個性や想いを尊重し、心のふれあいを大切にすることで、心豊かに過ごせる居場所づくりを目指しています。ご利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営めるよう、きめ細やかな支援を行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2024/11/18
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人エール・フォーユー
		当該結果の開示状況																					ワムネットに掲載
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					27,540円
	敷金						（その費用の額）	円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,020円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				施設内での理美容をご利用の場合は、下の料金をお支払いいただく。カット：3,000円カット・顔そり：3,500円 ※施設外の理美容室をご利用になることも可能。
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				おむつは自費での購入となります。
	③その他		（	通院介助代	）		（その費用の額）	円
		算定方法				ご家族等による通院介助がどうしてもできない場合に限り、通院1ヶ所につき、2,000円をお支払いいただきます。
	④その他		（	水道光熱費	）		（その費用の額）	円
		算定方法				月額21,600円
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法