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福島県

2026年01月21日16:29 公表

聖ハートフルケア福島「十字の園」

記入日：2026年01月29日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒960-8055　福島県福島市野田町字台67　
連絡先
Tel：024-557-8888／Fax：024-557-8863

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そうせい
株式会社創世
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1380001000753
法人等の主たる
事務所の所在地

〒960-8113

福島県福島市旭町９番７号
法人等の連絡先 電話番号 024-535-8000
ＦＡＸ番号 024-531-0107
ホームページ あり
http://park20.wakwak.com/~sosei
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 野田　豪一
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1971/08/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 聖ハートフルケア福島「十字の園」 福島市野田町字台６７
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 聖ハートフルケア福島「十字の園」 福島市野田町字台67
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) せいはーとふるけあふくしま「じゅうじのその」
聖ハートフルケア福島「十字の園」
事業所の所在地 〒960-8055 市区町村コード 福島市
（都道府県から番地まで） 福島県福島市野田町字台67
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 024-557-8888
FAX番号 024-557-8863
ホームページ あり
http://park21.wakwak.com/~jyuujinosono
介護保険事業所番号 0770100436
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 池田　敬緯子
職名 取締役園長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1991/08/01
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1991/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ東北新幹線福島駅から2.5ｋｍ、福島交通バス庭坂行き下八島田停留所下車500ｍ　　徒歩１５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.43人
介護職員 23人 0人 11人 0人 34人 29.3人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
調理員 5人 0人 4人 0人 9人 7.63人
事務員 4人 0人 0人 0人 4人 4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.43人
介護職員 23人 0人 11人 0人 34人 29.3人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士、介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 4人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 11人 5人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 公社全国有料老人ホーム協会研修参加
一社全国介護付ホーム協会
園内職員研修実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
キリストの愛の心を持って福祉と奉仕を理念とし、信頼と相互理解、誠意と知恵を持ってご利用者様に対し、家族にかわって介護サービスを提供し、ご利用者様の精神的、肉体的、心理的やすらぎと安全を保全します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
いつまでも自立した生活を送るために、次の項目を実行し、心身の老化を防ぎ介護予防に努めます。
(1)筋力をつける(2)食べることを大切にする(3)口を元気にする(4)閉じこもりを予防する(5)認知症を予防する(6)うつを予防する
以上の６項目を日々の生活の中で取り組みを実施し、心身の過度の老化を防ぎ、自分でできることの範囲を広げ、老化のスピードを
遅くすることに努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福島第一病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福島第一病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ライフナビ脳と痛みと美容のクリニック　　しいの木おうちクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 伊達デンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護居室、介護居室のいずれか
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的に24時間の介護等が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人及び身元引受人の同意を得た上、一時介護室で介護します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に利用する共用施設であり、居室の利用権に変更はない
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 階数・日当たり及び部屋の向き・収納スペース・ベランダ等の設備
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 長期にわたり24時間の頻繁な介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人及び身元引受人の同意を得た上で介護居室に住み替えて頂く場合があります
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一定の観察期間(約3ヶ月）の後、継続的に介護居室での介護が必要と判断される場合は、本人及び身元引受人同意の上、一般居室の利用権を消滅し、新たに介護居室の利用権を設定します。その場合の追加費用はありません。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 階数・日当たり及び部屋の向き・収納スペース・ベランダ等の設備
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 60歳以上(夫婦の場合はどちらかが満６０歳以上の方）の生活自立の方及び日常生活で身の回りのお世話の必要な方、認知症、寝たきり、車椅子生活の方等。2人入居の場合は夫婦、親子、兄弟姉妹に限ります。
契約の解除の内容 以下の場合には、6ヶ月の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。
(1)　入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
(2)　管理費その他の費用の支払いをしばしば滞納するとき
(3)　建物、付属設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき。
(4)　行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすときで、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止できない場合(原因が認知症による場合を除く）。
(5)　喧嘩、暴力等の行為があったとき。
※　入居者の方が契約を解除しようとするとき
体験入居の内容 １泊２日２食付き　　5,000円　　　最長1週間
※　体験入居は身のまわりのことが自立してできる方になります。
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 0人 1人 1人 4人
８５歳以上 9人 5人 6人 19人 9人 48人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 1人 4人
８５歳以上 3人 7人 4人 14人
入居者の平均年齢 88歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 62人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 2人 1人 5人 3人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 4人 36人 20人 5人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 28 24.37㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 8 19.5㎡
介護居室相部屋 あり 16 32 26㎡
3 12 48㎡
2 8 68㎡
一時介護室 あり 2 2 19.5㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 36か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 17か所
浴室の設備状況
浴室の総数 19か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
14か所 3か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 自立者用　83.77平方メートル（クラブ活動室と兼用）　要介護者用　80.6平方メートル　　20.3平方メートル
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、トイレ、庭園、ティーラウンジ、和室、図書コーナー、理美容室（カット2,500～）
ゲストルーム（1泊2食付5,000円）、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内共用部分にスロープ、手すり設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,463.15㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2017/8/1 終 2047/7/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,399.99㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 聖ハートフルケア福島「十字の園」苦情処理委員会
電話番号 024-557-8888
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 -
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者様に対して、契約内容に基づき、食事、相談助言、健康管理、治療への協力、介護、機能訓練、レクリエーション等に関し、その心身の状況に応じた適切なサービスを提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 16,000,000円 12,000,000円 8室
留意事項 介護居室に入居の場合
年齢逓減方式あり
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
20,000,000円 21,500,000円 20,000,000円 26室
留意事項 介護居室に入居の場合
年齢逓減方式あり
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
17,000,000円 32,500,000円 25,600,000円 10室
留意事項 一般居室に入居の場合
年齢逓減方式あり
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 -
初期償却率（％） 0％
償却年月数 介護居室　6年　　一般居室　15年
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居一時金を、一般居室は15年間、介護居室は6年間で均等償却する。この期間内に契約が終了した場合は、下記の計算式に基づき無利息で返還する。期間終了後は返還金はなくなるが、追加入居金は不要。（解約条件は第4項に記載）
一般居室
　入居一時金×（180か月-入居月数）/180か月
介護居室
　入居一時金×（72ヶ月-入居月数）/72か月
入居一時金の算定基礎、及び算定根拠
　地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、近傍家賃、及び想定居住期間等を勘案して算出。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （公社）全国有料老人ホーム協会の入居者保証制度に加入。当社が個別入居者について拠出金を支払うことにより、当社が万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として500万円が入居者に支払われる。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料） -
前払金の名称 -
解約時返還金の算定方法 -
保全措置の実施状況 なし
（その内容） -
留意事項 -
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 110,000円
留意事項 上記は介護居室1人入居の場合で、介護居室2人入居の場合は　220,000円
一般居室1人入居の場合　95,700円
一般居室2人入居の場合　147,400円
食費 あり （その費用の額） 56,010円
留意事項 食堂にて1ヶ月（30日の場合）全食喫食した場合。欠食した場合は規定により返金
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 居室に設置の個別メーターの数値により実費算出（一般居室のみ）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要支援の場合介護保険給付の自己負担額を支払う。
以下に30日利用した場合の自己負担分の金額を要支援の区分ごとに示す。
要支援Ⅰ　6,799円/月
要支援Ⅱ　11,122円/月
※利用者によって個別機能訓練加算（12円/日）　処遇改善加算（１ヶ月の負担金×8.2%）含む
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代、理美容代（実費）その他クラブ活動、園内外で行う行事等に参加する際の
材料費や入園料（参加は任意）
介護給付対象外費用については別紙参照。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり 認定非該当の場合　2,500円（配膳・誘導含む）
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり 認定非該当の場合　1,250円/回
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 認定非該当の場合　2,300円/回
特浴介助 あり なし あり 認定非該当の場合　2,300円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり 認定非該当の場合　800円/回
機能訓練 あり なし あり
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 認定非該当の場合　2,500円/1時間
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 認定非該当の場合　2,500円/1時間
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 認定非該当の場合　2,100円/回
リネン交換 あり なし あり 認定非該当の場合　1,250円/回
日常の洗濯 あり なし あり 認定非該当の場合　1,350円/回（2kgまで）
居室配膳・下膳 あり なし あり 認定非該当の場合　150円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり 特別な食材は実費
おやつ あり あり あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり カット　2,500円～
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 認定非該当の場合　150円/回（指定日に限る）
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり 認定非該当の場合　1,250円/1時間
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 あり あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年1回　費用は自己負担
健康相談 なし あり なし 管理費に含まれる
生活指導・栄養指導 あり あり なし 管理費に含まれる
服薬支援 あり なし あり 認定非該当の場合12,000円/月
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 管理費に含まれる
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり 認定非該当の場合　2,500円/1時間
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 認定非該当の場合　2,500円/1時間
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 上記、生活サービスの項参照
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 管理費に含まれる
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