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福島県

2026年01月13日11:35 公表

介護付有料老人ホーム　シャローム

記入日：2026年01月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒960-0241　福島県福島市笹谷字上成出15番1　
連絡先
Tel：024-572-3065／Fax：024-572-6658

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称） 社会医療法人
名称 （ふりがな）

しゃかいいりょうほうじんふくしまこうせいかい
社会医療法人福島厚生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9380005000032
法人等の主たる
事務所の所在地

〒960-8251

福島県福島市北沢又字成出１６番地の２
法人等の連絡先 電話番号 024-557-5111
ＦＡＸ番号 024-557-5064
ホームページ あり
http://www.daiichihosp.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 星野　俊吾
職名 理事長
法人等の設立年月日 1952/06/30
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションささや 福島市北沢又字成出16-2
訪問リハビリテーション あり 1 福島第一病院指定訪問リハビリテーション 福島市北沢又字成出16-2
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 ホリスティカかまた指定通所リハビリテーション 福島市鎌田字門丈壇4番1
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設ホリスティカかまた 福島市鎌田字門丈壇4番1
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームシャローム 福島市笹谷字上成出15番1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所かまた 福島市鎌田字門丈壇4番1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションささや 福島市北沢又字成出16-2
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 福島第一病院指定訪問リハビリテーション 福島市北沢又字成出16-2
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 ホリスティカかまた指定通所リハビリテーション 福島市鎌田字門丈壇4番1
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設ホリスティカかまた 福島市鎌田字門丈壇4番1
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームシャローム 福島市笹谷字上成出15番1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設ホリスティカかまた 福島市鎌田字門丈壇4番1
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　しゃろーむ
介護付有料老人ホーム　シャローム
事業所の所在地 〒960-0241 市区町村コード 福島市
（都道府県から番地まで） 福島県福島市笹谷字上成出15番1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 024-572-3065
FAX番号 024-572-6658
ホームページ あり
http://www.daiichihosp.jp/shalom/
介護保険事業所番号 0770104792
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐藤　慎也
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/05/01
指定の年月日 介護サービス 2015/05/01
介護予防サービス 2015/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/05/01
介護予防サービス 2021/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①電車利用の場合…福島交通飯坂線　笹谷駅下車　徒歩５分

②自動車利用の場合…飯坂街道　笹谷分岐点より中野方面へ約４００ｍ直進
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 7人 0人 7人 2.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2.5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 7人 0人 7人 2.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士・介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 19人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・高齢者虐待防止、認知症ケア、基礎介護技術、相談援助技術、防災等についての施設内研修の実施および外部研修の参加
・上位者、担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設は、高齢者の方が住み慣れた地域で心身の健康を維持しつつ、介護が必要となっても個々のできる限りの自活を可能にする設備を備えた住宅であり、尊厳と生きがいを持って人生を送れるような住宅の提供を目指しています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・高齢者の運動機能や栄養状態といった特定の機能改善を目指すものではなく、心身機能の改善や環境調整などを通じて、一人ひとりの高齢者ができる限り要介護状態にならないで自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
・予防にあたっては、何よりも入居者の主体的な取り組みが不可欠であると考え、入居者の意欲が高まるようなコミュニケーションを図るなど適切な働きかけをします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人福島厚生会　福島第一病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人福島厚生会　福島第一病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 社会医療法人福島厚生会　厚生会クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 社会医療法人福島厚生会　福島第一病院
協力歯科医療機関 あり その名称 社会医療法人福島厚生会　福島第一病院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
当施設は、全室介護居室であり介護が必要となっても居室で介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室はありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室です
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室介護居室です
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 心身状態の変化により、現在の居室では生活上のリスクがあると判断した場合は、他の居室へ移動する場合があります。その際は、身元引受人と相談のうえ決定いたします。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 移動した居室へ移ります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居時および入居中、要支援または要介護認定を受けている方
契約の解除の内容 【入居契約書「契約の終了」条項より】
次の各号のいずれかに該当する場合、本契約は終了します。
①入居者が死亡した場合（死亡日を本契約終了日とします）
②入居者が入居契約書「入居者による中途解約」条項に基づき本契約を中途解約した場合
③入居者が入居契約書「入居者による契約解除」条項に基づき本契約を解除した場合
④入居者が事業者と別途締結している「（介護予防）特定施設入居者生活介護サービス契約書」が解約となった場合
⑤事業者が入居契約書「事業者による契約解除」条項に基づき本契約を解除した場合
⑥入居者が入居契約書第４条に適合しなくなった場合
【入居契約書「入居者による中途解約」条項より】
①入居者は、入居者が希望する解約日の３０日以上前に事業者が指定する書面により本契約の解約の意思表示をした場合には、本契約を解除することができます。但し、入居者の希望する解約日が解約の意思表示の日から３０日に満たない場合は、当該所定の書面に記載された届出日の翌日から起算して３０日目を本契約終了日とします。
②入居者が前項の書面を提出しないで退居した場合は、事業者が入居者の退居の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものと推定します。
【入居契約書「入居者による契約解除」条項より】
入居者は次に掲げる事由が客観的に存在すると認められた場合には、直ちに本契約を解除することができます。
①事業者が入居者、そのご家族または身元引受人に対し不法行為を行った場合
②事業者が本契約に著しく違反し、入居者に対して重大な損害を発生させた場合
③事業者が正当な理由なくサービスの提供を拒否した場合
④事業者が破産手続開始の申立、民事再生手続開始の申立または会社更生手続開始の申立をし、または申立を受けた場合
⑤上記各号の他、本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合
【入居契約書「事業者による契約解除」条項により
１．事業者は入居者が次の各号のいずれかに該当した場合には、本条第２項に定める規定に従い本契約を解除することができます。なお、原則として事業者は入居者および身元引受人と協議の場を設け誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
①入居者による費用または料金の支払いが遅延し、催告にも関わらず支払われない場合
②入居に必要な書類に虚偽の記載をし、または故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、事業者との信頼関係に支障をきたした場合
③入居者が入居中に施設で対応困難な看護行為が必要となり、かつ事業者が関係法令に基づく施設での人員体制では対応が困難であると判断した場合
④入居者または身元引受人、返還金受取人が法令または本契約の条項に違反し、事業者が改善に見込みがないと判断した場合
⑤入居者または身元引受人、返還金受取人が事業者、その従業者または他の入居者の生命、身体、財産もしくは信用を傷つける恐れがあり、事業者がこれを防止できないと判断した場合
⑥地震等の天災、関係法令の改変、その他やむを得ない事情によって継続的な施設運営が困難になった場合
⑦前各号の他、入居者、そのご家族または身元引受人と事業者の信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり事業者が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合
２．事業者は前項に基づき本契約を解除するためには、次に掲げる手続きを経るものとします。
①前項第①号、第④号に基づく解除は、原則として３ヶ月の催告期間を要するものとします。
②前項第②号、第③号、第⑤号、第⑥号、第⑦号に基づく解除は、催告期間を要せず直ちに解除できるものとします。
③入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者、そのご家族、身元引受人または関係機関と協議し、移転先の確保について協力するものとします。
④前項第③号の規程の基づく本契約の解除の場合は、前各号の手続きに加え医師の意見を聴くものとします。
体験入居の内容 ２泊３日を限度とし、費用は５，０００円（税別・１日あたり）発生するものとします。その他、食費・介護費は実費となります。
入居定員 52人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 2人 0人 0人 4人
８５歳以上 10人 10人 5人 9人 8人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人
入居者の平均年齢 91.6歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 1人 0人 2人 0人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 0人 27人 8人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 52 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 52か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 52か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 居室のうち２室に専用浴室あり。
食堂の設備状況 １階および２階に食堂あり。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、相談室、談話コーナー、洗濯室、緊急通報装置（ナースコール）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内すべてバリアフリー対応済
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災通報装置、火災通報設備、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,118.05㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/08/01 終 2043/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,101.83㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　シャローム
電話番号 024-572-3065
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入居者様の自立を支援し、ケアプランに沿ったその方に適したサービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 42,000円
留意事項 【使途】施設維持管理費、修繕費、事務費、電気・ガス・水道・下水および環境衛生費、その他共同の益に供するすべての費用
食費 あり （その費用の額） 53,460円
留意事項 外部委託業者への支払いに充当し、朝食450円、昼食600円、夕食600円とし、１日当たり1人1,650円（税別）で計算しています。また特別食（医師の指示による治療食含む）等は、その内容に応じ別途費用が必要です。なお、3日前までに届け出された場合の欠食については、食費の請求を行いません（厨房管理費を除く）。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室内の電気代は、メーター検針による実費です。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 入浴介助（指定入浴回数を超えるもの）・・・・・スタッフ1名につき30分毎に1,350円
通院介助（協力医療機関以外への通院介助）・・・スタッフ1名につき30分毎に1,350円
買物代行（品物代は実費負担）・・・・・・・・・スタッフ1名につき30分毎に1,350円
おむつ代・・・実費
日常の洗濯（私物クリーニング）・・・実費（外部業者委託）
訪問理美容・・・実費（外部業者委託）
寝具レンタル・・・・・実費（外部業者委託）
レクリエーション（行事・イベント等）・・・内容により実費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
77,000円 107,000円 77,000円 37室
留意事項 家賃77,000円・・・面積18.00㎡・37室
家賃79,000円・・・面積18.93㎡・12室
家賃79,000円・・・面積18.97㎡・1室
家賃107,000円・・面積22.47㎡・2室（専用浴室付）
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 特定施設入居者生活介護費用（介護サービス費）・・・介護保険法による1割負担、2割負担、3割負担
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 敷金・・・100,000円（入居期間中の未払金の諸精算金補填および退居時の原状回復費用負担分として無利息の預り金とします。）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回目以降は個別有料サービス
特浴介助 あり なし あり 週3回目以降は個別有料サービス
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし 生活リハビリを含む
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 個別有料サービス
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 実費（外部業者委託）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費（外部業者委託）
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 個別有料サービス
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 個別有料サービス
役所手続き代行 なし なし あり 個別有料サービス
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 個別有料サービス
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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