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福島県

2026年01月05日09:01 公表

介護付有料老人ホームいまいずみ荘

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年12月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒963-8048　福島県郡山市富田西三丁目172　
連絡先
Tel：024-953-3777／Fax：024-952-6222

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんめいしんかい
医療法人明信会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4380005002842
法人等の主たる
事務所の所在地

〒963-8877

福島県郡山市堂前町20-9
法人等の連絡先 電話番号 024-925-0123
ＦＡＸ番号 024-925-5225
ホームページ あり
http.//www007.upp.so-net.ne.jp/sin_ima/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 今泉信一郎
職名 理事長
法人等の設立年月日 1976/05/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 今泉訪問介護ステーション 福島県郡山市静西1丁目288
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 今泉訪問看護ステーション 福島県郡山市朝日2丁目18番8号
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 今泉西病院通所リハビリテーション 福島県郡山市朝日2丁目18番8号
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームいまいずみ荘 福島県郡山市富田西三丁目172
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 今泉デイサービス 福島県郡山市静西1丁目288
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 今泉居宅介護支援事業所 福島県郡山市静西1丁目288
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 今泉訪問看護ステーション 福島県郡山市朝日2丁目18番8号
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 今泉西病院通所リハビリテーション 福島県郡山市朝日2丁目18番8号
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむいまいずみそう
介護付有料老人ホームいまいずみ荘
事業所の所在地 〒963-8048 市区町村コード 郡山市
（都道府県から番地まで） 福島県郡山市富田西三丁目172
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 024-953-3777
FAX番号 024-952-6222
ホームページ あり
https://imaizumikaigo.jp/
介護保険事業所番号 0770304541
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐川純子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/05/08
指定の年月日 介護サービス 2014/05/08
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/5/13
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/05/08
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
最寄駅；
＊「JR郡山駅」より車で20分
　バス使用の場合　①希望ヶ丘・うねめ団地方面「蟻塚」下車　徒歩1.2km　②熱海・夏出・西部工業団地方面「コパル前」下車　徒歩1.5km
＊磐越西線「郡山富田駅」からは約4km（タクシーで2,000円程度）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 2人 3人 2.7人
介護職員 11人 4人 21人 0人 36人 24.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 3人 0人 0人 4人 2.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 2.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 4人 11人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 2人 3人 2.7人
介護職員 11人 4人 21人 0人 36人 24.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 3人 0人 0人 4人 2.5人
その他の従業者 2人 1人 1人 0人 4人 3.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 2人 11人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士　主任介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 1人 11人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 4人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 2人 12人 9人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 介護事業部として年間計画を作成。
コロナウイルス感染症の影響を受け、2023年9月より、全職員対象に年間を通したオンライン研修をスタートさせた。
全職員が同じ研修を受講することで業務整理にも活用出来ている。経験値に合わせた専門職ごとの資質向上を図れるようになった。
リモートを含めた外部研修にも積極的に参加するようにしている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 2人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
法人理念「安全 安心 まごころの医療・介護」を基本に、施設では次の5つを基本理念とします。
・人格とプライバシーの尊重
介護を受けることが心の負担とならないように配慮し、人格とプライバシーを尊重いたします。
・個々の特性に応じた対応
ご入居者の認知及び身体障害の程度は様々です。それぞれの状態に適した介護を提供いたします。
・心の交流
介護をする人と受ける人がともに喜びを感じあえるような心の交流を目指します。
・地域のみなさまとともに
施設の行事を公開し、地域の方々にも参加をお願いします。またご入居者にも地域の行事に積極的に参加していただきます。
・より良い介護を
常により良い介護を目指して日々の研鑽に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
－
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人明信会　今泉西病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人明信会　今泉西病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人明信会　今泉眼科病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人明信会　今泉西病院
協力歯科医療機関 あり その名称 にへい訪問歯科クリニック/村上歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護は各居室で行われ、一時介護室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・入居条件
一.要介護1～5の認定を受けている方
二.共同生活を営むことができる方
三.自傷や他害の可能性のない方
四.身元引受人を決められる方
五.入居契約、管理規定をお守りいただける方
契約の解除の内容 ・契約の終了
一．入居者が死亡したとき
二．事業者が契約解除条文に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき
三．入居者が契約解除条文に基づき解約を行ったとき
四．要介護認定において要支援または自立と認定されたとき
・事業者からの契約解除
一．入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二．月払いの利用料その他支払いを正当な理由なく、しばしば遅延するとき
三．禁止または制限される行為の規定に違反したとき
四．入居者の行動が他の入居者等の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
五．入居者が2か月を超えて居室を不在にするとき
・入居者からの解約
一．少なくとも30日前の契約解除届出書による申し入れ
二．契約解除届出書を提出しないで退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日をもって、本契約を解約したものとします。
※入院または心身の状態変化を理由として、入居者の同意を得ない居室の変更や契約解除は行いません。
体験入居の内容 1人室　1泊5,500円（３食込み、税込み）
※入居判定に必要な書類が提出されて入居を前提とし、ゲストルームを使用いただく。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 2人 0人 2人 7人
８５歳以上 4人 17人 8人 15人 3人 47人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 91.7歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 43人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 1人 0人 0人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 3人 2人 0人 6人
死亡者 0人 3人 2人 3人 5人 13人
その他 2人 1人 0人 0人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 6人 25人 9人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 58 18㎡
介護居室相部屋 あり 2 4 37.8㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 10か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
8か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 手すり、緊急通報装置を各浴室に設置しています。
食堂の設備状況 食堂ホールは機能訓練スペースと兼ねており、十分なスペースを確保しています。
ＩＨキッチン、手洗い場を設置しています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、事務室、ヘルパーステーション、洗濯汚物処理室、リネン庫、書庫、相談室、娯楽室、給湯室、地域交流スペース「結いの広場」、理美容室、ストレッチャー対応型エレベーター
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内は段差のない設計となっており、車いすをご利用の方でもスムーズな移動ができるようになっています。
また各共用部、廊下等には手すりを設置しています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知器、スプリンクラー、火災通報装置、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,041㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/10/1 終 2043/9/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,810.68㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 福島県国民健康保険団体連合 介護保険課　苦情相談窓口
電話番号 024-523-2701
対応している時間 平日 9時00分～16時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日・祝日・年末年始
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 同法人の医療と介護を連携し、安全で安心できる生活を営んでいただくよう支援いたします。
家族同様の暖かな交流を通じて、ご入居者の様々なご相談に応じていきます。
楽しみや生きがいつくりなどの活動を活発に行い、地域交流にも力を入れ、社会の一員としての暮らしを支えます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 敷金（家賃3か月分）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
174,000円 300,000円 174,000円 56室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 20,000円
留意事項 施設の維持管理費、基本サービス（窓口対応や緊急時対応、健康相談等）および事務管理にかかわる人件費、消耗品等の一般管理費等より算出。
食費 あり （その費用の額） 2,011円
留意事項 内訳（税込）；朝550円　昼669円　夕792円
食材費・設備備品代（厨房器具・調理具・食器等）・人件費等より算出。
光熱水費 あり （その費用の額） 18,000円
留意事項 居室・共用部分の水道光熱費について、施設規模より算出。
冬季暖房費（11月～3月）として月額4,800円
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 詳細は別紙のとおり
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
58,000円 100,000円 58,000円 56室
留意事項 初期投資費用および地代・修繕費等より算出。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり 随時対応
おむつ代 なし なし あり おむつ券の使用可能。持ち込みか施設対応か選択可能。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週に3回以上は有料。
特浴介助 あり なし あり 週に3回以上は有料。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり 随時対応
機能訓練 あり なし なし 個別の状態により実施回数は判断。
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 送迎・付添い 施設対応。医療機関の要請により家族対応あり。
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 原則は家族対応、やむを得ない場合には有料で対応可。
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週に3回以上は有料。
リネン交換 あり なし あり 月に1,485円で随時交換。
日常の洗濯 あり なし あり 業者委託、施設対応、自己対応が選択可。
居室配膳・下膳 あり なし あり 医療的判断による居室配膳は無料、自己都合は有料。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり 各種治療食の対応可。1食80円でご飯からパンまたは麺へ変更可能。トロミ剤使用は1日110円。
おやつ あり なし あり 希望により選択可。有料118円。
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部業者を紹介可。
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 毎週水曜日実施。指定日以外の希望は有料。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 有料、かかる時間で算定。
役所手続き代行 なし なし あり 有料、かかる時間で算定。
金銭・貯金管理 なし なし あり 有料 月額3,300円。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 協力医療機関で実施。春 血液検査と画像診断 7,700円。秋 血液検査のみ 4,000円。
健康相談 あり なし あり
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 原則は家族対応、やむを得ない場合には有料で対応可。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
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