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福島県

2026年01月30日13:14 公表

介護付有料老人ホーム「健康倶楽部館　ファンコート郡山北」

記入日：2026年01月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒963-0552　福島県郡山市東原一丁目33番地　
連絡先
Tel：024-953-6625／Fax：024-953-6626

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんしゃだん　へいせいかい
医療法人社団　平成会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2380005007926
法人等の主たる
事務所の所在地

〒969-6254

福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
法人等の連絡先 電話番号 0242-54-2300
ＦＡＸ番号 0242-54-2338
ホームページ あり
https://www.heiseikai-group.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 遠藤　忠雄
職名 理事長
法人等の設立年月日 1994/03/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 あり 1 グリーンケア　訪問入浴サービス 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 7 健康倶楽部郡山 デイサービスセンター「希」 福島県郡山市御前南二丁目65番地
通所リハビリテーション あり 1 介護老人保健施設　グリーンケアハイツ 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
短期入所生活介護 あり 1 健康俱楽部あいづ ショートステイ「鶴成館」 福島県会津若松市飯寺南三丁目2番22号
短期入所療養介護 あり 2 介護老人保健施設　グリーンケアハイツ 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
特定施設入居者生活介護 あり 3 介護付有料老人ホーム「健康倶楽部館　ファンコート郡山」 福島県郡山市安積町長久保四丁目2番1号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 認知症対応型デイサービスセンター「健康倶楽部館　鶴成館」 福島県会津若松市飯寺南三丁目2番21号
小規模多機能型
居宅介護		 あり 5 健康倶楽部郡山　小規模多機能型居宅介護事業所「エスポワール」 福島県郡山市御前南五丁目139番地
認知症対応型共同
生活介護		 あり 10 健康倶楽部郡山　グループホーム「希の家」 福島県郡山市御前南二丁目65番地
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 4 健康倶楽部郡山 居宅介護支援事業所 福島県郡山市東原1丁目33番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 1 グリーンケア 訪問入浴サービス 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 介護老人保健施設　グリーンケアハイツ 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 健康俱楽部あいづ ショートステイ「鶴成館」 福島県会津若松市飯寺南三丁目2番22号
介護予防短期入所
療養介護		 あり 2 介護老人保健施設　グリーンケアハイツ 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム「健康倶楽部館　ファンコート南」 福島県会津若松市館馬町6-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 認知症対応型デイサービスセンター「健康倶楽部館　鶴成館」 福島県会津若松市飯寺南三丁目2番21号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 5 健康倶楽部郡山　小規模多機能型居宅介護事業所「エスポワール」 福島県郡山市御前南五丁目139番地
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 10 健康倶楽部郡山　グループホーム「希の家」 福島県郡山市御前南二丁目65番地
介護予防支援 あり 3 グリーンケア　居宅介護支援事業所 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 2 介護老人保健施設　グリーンケアハイツ 福島県大沼郡会津美里町荻窪字上野185番地
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　くらぶはうすふぁんこーとこおりやまきた
介護付有料老人ホーム「健康倶楽部館　ファンコート郡山北」
事業所の所在地 〒963-0552 市区町村コード 郡山市
（都道府県から番地まで） 福島県郡山市東原一丁目33番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 024-953-6625
FAX番号 024-953-6626
ホームページ あり
https://www.heiseikai-group.com/
介護保険事業所番号 0770306090
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 井戸川　健
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/08/01
指定の年月日 介護サービス 2022/08/01
介護予防サービス -
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス -
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2022/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR郡山駅より福島交通バスで乗車15分、四十坦（八山田循環）停留所で下車、徒歩8分（600m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.6人
介護職員 19人 0人 5人 0人 24人 20.0人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 3人 0人 0人 3人 2.5人
調理員 0人 4人 0人 1人 5人 2.1人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 2人 6人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 1人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.6人
介護職員 17人 0人 5人 0人 22人 20.0人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 8人 2人 1人 11人 7.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事、介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 7人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 2人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 10人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 階層別研修、法人内研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.利用者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ってその人らしい自立した生活を総合的に支援するサービスを提供します。
2.明るく家庭的な雰囲気を保ち地域、家庭との結びつきを深めつつ、予防医療に関するサポートを合わせて提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人明信会 今泉西病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人さぎりの会 歯科医院 美緒
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室（全介護用個室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし（全介護個室ながら、介護状態に応じてはフロアを移動いただく場合があります。）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全個室同じ
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室（全介護用個室）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全個室同じ
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無
従前の居室からの面積の増減の有無
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無
浴室の変更の有無
洗面所の変更の有無
台所の変更の有無
その他の変更の有無
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・概ね60歳以上の方
・目的施設で共同生活を営むことができる方
※入居審査の結果によっては、入居をお断りする場合もございます。
契約の解除の内容 ・入居者が死亡したとき
・事業者が契約解除条文に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき
・入居者が契約解除条文に基づき解約を行ったとき
・要介護認定において要支援又は自立と認定されたとき
体験入居の内容 -
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 2人 2人 1人 8人
８５歳以上 15人 16人 4人 9人 3人 47人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 88歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 1人 1人 4人
死亡者 4人 3人 4人 2人 0人 13人
その他 2人 0人 0人 0人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 11人 36人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 18.3㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 0か所 0か所 3か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 2～4階の各ユニットに設置（約63㎡×3ヵ所）、パントリー（配膳室）・ミニキッチン付。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、リラクゼーションルーム、応接室、談話室、会議室、看介護職員室、事務室、厨房、洗濯室・リネン室、エレベータ、小荷物昇降機、ベランダ、駐車場、防火設備、避難設備ほか。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応（段差の無い滑りにくい床面、手すりの随所備え付け等）。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、非常通報設備。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,338.60㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2021/01/18 終 2052/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,971.79㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム「健康倶楽部館　ファンコート郡山北」
電話番号 024-953-6625
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 私たち医療法人社団平成会の従業者は、「お客様お一人おひとりの心に寄り添うケア」を行動指針に、「こまやかな気配り。優しい笑顔。真心を込めたお付き合い。」の精神で介護サービスを提供して参ります。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 47,760円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 59,940円
留意事項 1日当り1,998円（朝食480円、昼食800円、夕食718円）×30日の料金
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 1.身体介護（入浴介助・清拭、機能訓練、通院介助、通院移送、入退院同行）
20分未満:1,008円
20～30分未満:1,497円
30分～1時間未満:3,015円
1時間以上:3,453円+30分毎に794円
（割増料金:早朝(6:00～8:00）25％増し、深夜(22:00～6:00)50％増し、夜間(18:00～22:00)25％増し）25％増し※2人訪問の場合は2倍料金になります。

2.生活援助
(1)家事一般（洗濯、清掃、衣類の整理、調理、その他）
(2)代行（役所の手続き、買い物、その他※移動時間を含む ）
(3)ホーム主催外のレクリェーション、クラブ活動（※材料費は、別途実費を頂戴します。）
(4)入院中の洗濯物交換、買い物等（※移動時間を含む ）
20分未満:509円
20分～30分未満:754円
30分～1時間未満:1,579円
1時間以上:1,742円+30分毎に754円

3.同居の第三者、来訪者の宿泊料:1,000円（1人当り1泊の料金（食費別、入居者様の居室宿泊））

4.月極駐車場使用料:4,190円（1台当り月額使用料）

5.リネン交換:1,048円（1人当り月額利用料（3点セット［シーツ、ふとんカバー、枕カバー］、随時交換））

6.タオルセット交換:1,048円（1人当り月額利用料（2点セット［バスタオル、フェイスタオル］、週2回交換））
110円（追加1回当り利用料）

7.洗濯サービス：7,857円（1人当り月額利用料（週3回クリーニング引取り））
110円（1回当りコインランドリー（洗濯機）の利用料）
220円（1回当りコインランドリー（乾燥機）の利用料）

8.特別食：朝524円、昼785円、夜733円

9.理美容サービス（1人当り1回の料金）
カット2,597円
カット顔剃り込3,106円
寝たままカット3,616円
シャンプー・ブロー2,088円
パーマ6,264円（カット・シャンプー・ブロー込）
カラー3,616円（シャンプー・ブロー込）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
59,320円 62,870円 61,090円 20室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回以上、別途料金表
特浴介助 あり あり あり 週3回以上、別途料金表
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり あり
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 原則ご家族対応。月2回以上、ホーム依頼は別途料金表
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 原則ご家族対応。ホーム依頼は別途料金表
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週3回以上、別途料金表
リネン交換 なし なし あり 1,131円/月（随時交換）
日常の洗濯 なし なし あり 800円/袋（週3回） 設置洗濯機利用　113円/回 乾燥機利用　226円/回
居室配膳・下膳 あり あり なし 原則食堂
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり メニュー別料金　カット:2,597円他
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回、実費
健康相談 なし あり なし 年2回、管理費に含む
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 別途料金表
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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