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福島県

2025年02月10日17:46 公表

ホームズくにみの郷

記入日：2024年12月19日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒975-0015　福島県南相馬市原町区国見町二丁目11-1　
連絡先
Tel：0244-24-6222／Fax：0244-25-3252

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃふくしけあさーびす
株式会社福祉ケアサービス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9380001015579
法人等の主たる
事務所の所在地

〒975-0015

福島県南相馬市原町区国見町二丁目１３番地１
法人等の連絡先 電話番号 022-217-3115
ＦＡＸ番号 022-217-7506
ホームページ あり
https://kuniminosato.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 阿部　孝治
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/08/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり デイズくにみの郷 南相馬市原町区国見町二丁目13-1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 ホームズくにみの郷 南相馬市原町区国見町二丁目11-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 ホームズくにみの郷 南相馬市原町区国見町二丁目11-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ほーむずくにみのさと
ホームズくにみの郷
事業所の所在地 〒975-0015 市区町村コード 南相馬市
（都道府県から番地まで） 福島県南相馬市原町区国見町二丁目11-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0244-24-6222
FAX番号 0244-25-3252
ホームページ あり
https://kuniminosato.co.jp/
介護保険事業所番号 0791200033
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 大井　利巳
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/05/01
指定の年月日 介護サービス 2019/05/01
介護予防サービス 2019/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2019/05/01
介護予防サービス 2019/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR常磐線・原ノ町駅より車で１０分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
介護職員 7人 2人 0人 0人 9人 8.2人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症対応型サービス管理者研修、認知症介護実践者研修
介護職員１人当たりの利用者数 0.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 4人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・新任者を対象にした、認知症介護の基本的理解、接遇、コミュニケーション技術の研修
・現任者全員を対象に、「看取り介護」「高齢者虐待防止」「身体的拘束等の排除」等をテーマにした研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
(1)介護保険法ならびに関係省令、告示の趣旨および内容に沿ったものとし、計画的かつ実践的に展開する。
(2)適切な技術をもってサービスを提供し、利用者の心身の負担を軽減しながら、日々の活動を再構築する。
(3)利用者の、認知症を含む要介護状態が、不当に悪化しないように留意する。
(4)提供した介護内容を点検し、質的な評価を行なう。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
なし
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） しんどうクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 草野歯科医院
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム　福寿園
（協力の内容） 非常災害時等における入居者の避難先の確保、その他非常時の連携協力
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回 （参加者延べ人数） 27人
（協議内容等） ・活動状況の報告
・外部評価結果の説明
・運営上の意見交換、改善点の検討ならびに協議
・地域の実情等の情報交換
地域・市町村との連携状況 市：市主催の説明会、懇談会への出席。認知症サポーター養成講座の講師。
包括支援センターの家族介護者教室の講師など。
利用に当たっての条件 医師が認知症と診断した要介護者であり、次の各号を満たす者。(1)少人数での共同生活を営むことに支障がないこと。(2)日常的に自らを傷つけたり、他者に危害を加えるおそれがないこと。(3)認知症の原因となる疾患が急性の状態でなく、集中的な治療等が必要でないこと。
退居に当たっての条件 利用者の状態が利用開始後に変化し、「利用にあたっての条件」を満たさない場合は、契約を解除する場合がある。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 3人 2人 1人 0人 0人 1人 7人
入居者の平均年齢 90.4歳
入居者の男女別人数 男性 0人 女性 8人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.9％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 1人 5人 1人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,895.3㎡ 729.9㎡ 10.8㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 なし
居間、食堂、台所の設備状況 なし
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） ・玄関および食堂隣接の和室を除き、床段差なし
・すべての通路部分に手すり設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） ・消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知機（自動通報含む）、非常用自動通報装置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,895.3㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 729.9㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ホームズくにみの郷
電話番号 0244-24-6222
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 0時分～0時分
日曜 0時分～0時分
祝日 0時分～0時分
定休日 土曜、日曜、祝日
留意事項 受け付けた内容は、直ちに解決責任者が事実関係を調査し、関係者と協議の上で、早急に申し出た方へ回答いたします。また、その内容は申立者等が特定できない形で、可能な限り開示するなどし、再発の防止に努めます。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護保険法関係法令に従い、お客様に対し、共同生活において、家庭的な環境のもとで、お客様がその役割をもって日常生活を営むことができるよう介護サービスを提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2022/12/23
実施した評価機関の名称 ＮＰＯ法人福島県福祉サービス振興会
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/hyokasrch.nsf/resultdetail?Open&SRCHTYPE=1&MYSERVICECODE=0001096&MYJIGYONO=0791200033&MYBUNJONO=00
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 38,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,300円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 500円
算定方法 １日あたり
④その他 （ 家電品使用料 ） あり （その費用の額） 30円
算定方法 １日あたり、１品ごと
⑤その他 （ - ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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