介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

茨城県

2025年12月05日15:15 公表

ケアハウス　下総プリンスクラブ

記入日：2025年10月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地
〒306-0231　茨城古河市小堤1796-2　ケアハウス　下総プリンスクラブ
連絡先
Tel：0280-98-0070／Fax：0280-98-2360

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　しもふさぷりんすくらぶ
社会福祉法人　下総プリンスクラブ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5050005005539
法人等の主たる
事務所の所在地

〒306-0231

茨城県古河市小堤1796-2
法人等の連絡先 電話番号 0280-98-0070
ＦＡＸ番号 0280-98-2360
ホームページ あり
http://hakueisou.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 宇田　明良
職名 理事長
法人等の設立年月日 1976/10/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター白英荘 古河市小堤1796-2
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 特別養護老人ホーム白英荘 古河市小堤1796-2
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ケアハウス下総プリンスクラブ 古河市小堤1796-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 白英荘　居宅介護支援事業所 古河市小堤1796-2
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 特別養護老人ホーム白英荘 古河市小堤1796-2
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアハウス下総プリンスクラブ 古河市小堤1796-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 白英荘　居宅介護支援事業所 古河市小堤1796－2
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 特別養護老人ホーム白英荘 古河市小堤1796-2
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあはうす　しもふさぷりんすくらぶ
ケアハウス　下総プリンスクラブ
事業所の所在地 〒306-0231 市区町村コード 古河市
（都道府県から番地まで） 茨城古河市小堤1796-2
（建物名・部屋番号等） ケアハウス　下総プリンスクラブ
事業所の連絡先 電話番号 0280-98-0070
FAX番号 0280-98-2360
ホームページ あり
http://hakueisou.or.jp
介護保険事業所番号 0870401411
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 三宅　真理子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/08/01
指定の年月日 介護サービス 2016/07/26
介護予防サービス 2016/07/26
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/08/01
介護予防サービス 2022/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 1977/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR宇都宮線古河駅より東方４ｋｍ（車１０分）（バスで20分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護職員 2人 8人 2人 0人 12人 4.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 7人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護職員 2人 8人 2人 0人 12人 4.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 7人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉施設長資格認定講習課程
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） １、インターネット研修e－ラーニング研修プログラムに基づき、受講を指示「キャリア段位制度対応研修」
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者の心身の特性に踏まえて、自立支援計画書及び施設サービス計画書に基づき、介護、看護及び機能訓練その他必要な日常生活介護上のお世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるようにする。入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立って自立支援サービスおよび施設サービスの提供に努める。サービス等の実施に当たっては、明るく健康的な雰囲気の中で、地域や家族との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、介護保険サービス提供者等との密接な連携に努めると共に、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の心身の特性に踏まえて、自立支援計画書及び施設サービス計画書に基づき、介護、看護及び機能訓練その他必要な日常生活上のお世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 総和中央病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 古河総合病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 友愛記念病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 古河赤十字病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 小野寺歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室、トイレ、浴室、食堂、公共の場など。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 要介護、要支援の方は原則居室は1階で、その状態になっても1階に空きがない場合は、そのままの部屋で対応し、空きが出た時点で移動する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入所時契約を交わすことにより、入居期間中利用料金の支払いが滞りなく行われることによって、自由に居室を使用する権利を有し、プライバシーを確保する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 全室面積は同じ。内部のトイレ、洗面所、台所の配置は隣の居室と左右対称となっている。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護認定を受け要介護、要支援状態になった時は、原則1階の居室に移動となるが、空きがない時はそのまま居室を使用する。介護の程度や頻度などが重度化している場合は、事務所（職員）に近い配置換えをすることがある。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居者の利用権を優先するが、見守りや介護の状況によっては居室替えを依頼する場合がある。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 要介護度が3以上となり心身の状態が低下し、現入居者との状態の格差が生じた場合や精神疾患や医療的対応が必要な状態になり、ケアハウスでの対応が難しくなった場合などは適切な施設（医療機関）を紹介し移動していただく。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 退所するまでは利用権は確保する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 施設が契約書に定めるサービスを提供しないとき、守秘義務に違反したとき、故意、過失により身体、財物、信用等を傷つけたときまた他の利用者が同様の行為をし施設が適切な対応を取らなかった場合は本人及び家族からの申し出により解除することができる。
本人家族が、偽りの申請、不正行為によって入所の承認を受けていた場合、他の利用者に健康上、防災上重大な影響を及ぼす憂いがある場合、心身の状態により日常生活が困難になったり、要介護認定が3以上になった場合（次の移動場所が決まるまで）、利用料金を期日まで支払わない場合、施設の規則に違反し他の利用者に迷惑を及ぼした場合、入院が90日を超え復帰が不可能な場合は、施設から解除することができる。
体験入居の内容 居室に空きがあり、体験入所を希望または必要な場合は体験入所ができる。
入居定員 20人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
８５歳以上 2人 2人 0人 0人 0人 4人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 2人 4人
８５歳以上 1人 4人 4人 9人
入居者の平均年齢 86.0歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 18人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 1人 0人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 1人 11人 6人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 5 22.1㎡
一般居室相部屋 あり ㎡
1 44.2㎡
㎡
介護居室個室 あり 13 22.1㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 20か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 20か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 シャワー、給湯蛇口5か所
食堂の設備状況 床面積は52㎡の広さでバリアフリー
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室兼リハビリ室、洗濯場。厨房は法人で1か所で、配膳車で運搬。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内すべてバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器＝1階・5か所、2階・4か所/火災報知器＝1階・4か所、2階・2か所/スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,002.21㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 979㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ケアハウス下総プリンスクラブ
電話番号 0280-98-0070
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 担当職員が不在の時は日時を指定
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 自立から要介護状態程度の方が入所しているため、介護状態の方は介護料が発生しそれに基づき、その方にあった介護、支援を行っている。自立の方で突発的に支援が必要になったときは特定サービスという低額な料金で適切な支援を行う。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 42,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 48,767円
留意事項 生活費の名称
光熱水費 あり （その費用の額） 2,000円
留意事項 個メーターが各居室についていないため、定額料金で徴収
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険に該当しないサービスを希望した場合、施設独自の特定サービスで対応する。料金は項目に基づいた金額。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 あり なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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