介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

茨城県

2026年01月09日15:51 公表

らいふつくば花畑

記入日：2013年09月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒300-3261　茨城県つくば市花畑1丁目17番地4号　
連絡先
Tel：029-864-7677／Fax：029-864-7099

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） 株式会社　とんぼらいふ
株式会社　とんぼらいふ
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒300-3261
茨城県つくば市花畑1丁目17番地4号
法人等の連絡先 電話番号 029-864-7677
ＦＡＸ番号 029-864-7099
ホームページ あり
http://www.tombow-life.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福田　一夫
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2005/11/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 らいふつくば花畑 つくば市花畑1－17－4
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 なし
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 らいふつくば花畑
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり らいふつくば花畑
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) らいふつくばはなばたけ
らいふつくば花畑
事業所の所在地 〒300-3261 市区町村コード つくば市
（都道府県から番地まで） 茨城県つくば市花畑1丁目17番地4号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 029-864-7677
FAX番号 029-864-7099
ホームページ あり
http://www.tombow-life.jp/
介護保険事業所番号 0872001334
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 野島弘行
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/12/01
指定の年月日 介護サービス 2005/12/19
介護予防サービス 2005/12/19
指定の更新年月日
（過去）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
つくばエキスプレス　「つくば駅」から　筑波山口行バスで、「電電センター」停下車徒歩3分

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 1.6人
介護職員 3人 0人 15人 0人 18人 13.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 0人 0人 7人 0人 7人 3.5人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 1人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 2人 0人 7人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 2人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 1.6人
介護職員 3人 0人 15人 0人 18人 13.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 2人 7人 0人 9人 5.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 1人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 2人 0人 8人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 2人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.0人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 5人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 6人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 5人 2人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者に対し、適正な特定施設サービスを提供し、入居者及び来訪者が快適で心身ともに充実・安定した生活を営むことに資するとともに、施設の良好な生活環境を確保することを目的とします。指定特定施設入居者生活介護の職員は、特定施設サービス計画に基づき、入居者が当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行います。
　　２　指定介護予防特定施設入居者生活介護の職員は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入居者が当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、入居者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
　　３　特定施設サービスの実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
指定介護予防特定入居者生活介護の職員は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入居者が当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を送れるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を送れるよう、入居者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能
の維持又は向上を目指すものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
個別機能訓練加算 なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
医療機関連携加算 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 みなのクリニック
（協力の内容） 在宅支援診療所
協力歯科医療機関 あり その名称 すこやか歯科
（協力の内容） 訪問歯科
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
-
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 入居手続きに諸書類の虚偽記載、故意による施設の汚損・破壊、管理費等の滞納、常時医療行為が必要になったとき、他の入居者へ重大な影響を及ぼすとき
体験入居の内容 一泊二日１０，５００円（最長１０日）
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 4人 1人 2人 0人 1人 8人
８５歳以上 6人 4人 3人 2人 0人 15人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 84.5歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 1人 2人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 0人 16人 9人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 32 14.58㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 32か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 32か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 シャワー室３箇所
食堂の設備状況 食堂１F、機能回復訓練質１F：82.5平方メートル（共用）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話コーナー（各階）、健康管理室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロアー設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器・消火栓設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 597㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 2005/12/01 終 2025/11/30
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,181.92㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 2005/12/01 終 2025/11/30
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 らいふつくば花畑
電話番号 029-864-7677
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 ２４時間対応
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・ ご入居者のライフスタイルを尊重し、木目細かなニーズに応えるよう努めます。
　＊買物同行・代行（各指定日は無料）の実施
＊ 通院・入退院時の介助（協力病院は無料）
＊ 外出サービスの実施
＊ 個別メニューのリハビリ対応（外部機関）
＊ 食事はホームの直営でより質の高い安全・安心なものを提供します。
＊ 人工温泉による入浴は、小人数で、ゆったり・ゆっくり楽しんでいただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 一時金方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
一時金の名称 入居一時金
一時金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,800,000円 1,800,000円 1,800,000円 30室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 36
留意事項
解約時返還金の算定方法 一時金×０．７×（３６ヶ月－入居月数）／３６ヶ月
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 あり
居室の条件
全室同条件の部屋です。
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,800,000円 1,800,000円 1,800,000円 30室
留意事項
解約時返還金の算定方法 一時金×０．７×（３６ヶ月－入居月数）／３６ヶ月
②その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 費用の額 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり
居室の条件
全室同条件の部屋です。
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,800,000円 1,800,000円 1,800,000円 30室
留意事項
解約時返還金の算定方法 一時金×０．７×（３６ヶ月－入居月数）／３６ヶ月
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 106,050円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 51,450円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 9,400円
留意事項 メータを設置してるので、月によって変動があります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要支援が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 0円
留意事項
解約時返還金の算定方法
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 106,050円
留意事項 管理費の他に、家賃相当額：２５０００円を毎月支払う
食費 あり （その費用の額） 51,450円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 9,400円
留意事項 メーターを設置しているため、月々により、変動があります。
利用者の個別的な選択による介護予防サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護予防サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護予防サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分・・788円
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり あり
居室配膳・下膳 なし あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり
おやつ なし あり あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 毎週月曜日は無料それ以外の曜日に依頼された場合は30分788円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分・・788円
役所手続き代行 なし なし あり 30分・・788円
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年2回
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし あり あり
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 30分・・788円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり 指定日以外の日に依頼された場合30分・・788円
入院中の見舞い訪問 なし あり あり 指定日以外に訪問した場合30分・・788円
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