2026年01月09日15:51 公表
小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た ま り
記入日：2013年09月21日
| 介護サービスの種類 |
小規模多機能型居宅介護
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|---|---|
| 所在地 |
〒311-3434 茨 城 県 小 美 玉 市 栗 又 四 ケ ２２８８－７
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| 連絡先 |
Tel：0299-28-3353／Fax：0299-28-3354
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１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 医療法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | いりょうほうじんしゃだん せい しん かい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 医 療 法 人 社 団 正 信 会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒319-0102 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 茨 城 県 小 美 玉 市 西 郷 地 １４６２ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 0299-48-2118 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 0299-48-2029 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
gh-toukatu@sand.ocn.ne.jp |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 金 正 出 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理 事 長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1992/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
1 | ヘルパーステイション ほうせんか |
小美玉市橋場美２５－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 |  |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
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| 通所リハビリテーション | |
2 | 美野里病院 老健みのり苑 |
小美玉市西郷地１４６２ 小美玉市橋場美２１ |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
1 | 老健みのり苑 | 小美玉市橋場美２１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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３ | 小規模多機能たまり 小規模多機能いわま 小規模多機能うちはた |
小美玉市栗又四ケ２２８８－７ 笠間市安居３１４４－３５７ 水戸市鯉渕町４７０８－４１ |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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11 | たんぽぽ.もくれん.たまり.れんぎょう.あさがお.ひまわり.さくら.むくげ.すみれ.なのはな.大洗町 | 小美玉市 笠間市 石岡市 水戸市 大洗町 |
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| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス | |
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| 居宅介護支援 | |
1 | 居宅支援事業所みのり | 小美玉市橋場美４－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
1 | ヘルパーステイション ほうせんか |
小美玉市橋場美２５－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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2 | 美野里病院 老健みのり苑 |
小美玉市西郷地１４６２ 小美玉市橋場美２１ |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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1 | 老健みのり苑 | 小美玉市橋場美２１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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３ | 小規模多機能たまり 小規模多機能いわま 小規模多機能うちはら |
小美玉市栗又四ケ２２８８－７ 笠間市安居３１４４－３５７ 水戸市鯉渕町４７０８－４１ |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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11 | たんぽぽ.もくれん.たまり.れんぎょう.あさがお.ひまわり.さくら.むくげ.すみれ.なのはな.大洗町 | 小美玉市 笠間市 石岡市 水戸市 大洗町 |
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| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
1 | 老健みのり苑 | 小美玉市橋場美２１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | しょうきぼ たきのうがた きょたくかいご た ま り | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 た ま り | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒311-3434 | 市区町村コード | 小美玉市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 茨 城 県 小 美 玉 市 栗 又 四 ケ ２２８８－７ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 0299-28-3353 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 0299-28-3354 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
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| サテライト事業所 | |
（そのか所数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険事業所番号 | 0895600062 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 前 嶋 美 智 子 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管 理 者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2011/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2011/03/31 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2011/03/31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （過去） |
介護サービス | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| JR石岡駅より６Km 高浜駅より４Kｍ 常磐自動車道 石岡小美玉スマートインターより７.５Km |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 0人 | 1人 | ― | ― | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 5人 | 0人 | 4人 | 0人 | 9人 | 7.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員基礎研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 １級 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 ２級 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 2人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 2人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 認知症介護実践研修（実戦者研修）認知症対応型サービス事業管理者研修介護支援専門員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 介護支援専門員 | その他の従業者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 5人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| （富める人、貧しい人、全ての人々に心のこもった医療 福祉を）を基本に介護に励んでいます。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 施設の廊下など歩行しながら又リハビリ体操をしています。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※介護予防サービスを実施していない場合は「介護予防および介護度進行予防に関する方針」 には「-」を入力してください。 |
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| 営業時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間 | 通いサービス | 9時30分～16時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 17時00分～9時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 24時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 時間外対応の実績 （記入日前月の前１年間の状況） |
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| 通常の事業の実施地域 | 小美玉市内が事業の実施地域です | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の送迎の実施 | |
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| 介護サービスの内容等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算の状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | （やさしく）（しんせつ）（ていねいに）を もつとう に介護サービスに努めています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| サービス利用に当たっての 留意事項 |
１利用者又はその家族は、体調の変化があった祭には事業所の従業者にご一報ください。 ２事業所内で金銭及び食物等のやりとりは、ご遠慮ください。 ３従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受け出来ません。 |
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| 体験利用の内容 | 小規模多機能型居宅介護たまり で人数がオバーしてない場合いや 介護職員が休みで、少ない場合いを除き、何時でも体験利用できます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関の名称 | 医療法人社団 正信会 美野里病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | ２４時間何時でも緊急対応完備、毎週火曜日に利用者の中で体調が優れ無い人を本人又は家族に了解を貰い病院に行き外来診察を受けられます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
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| （協力の名称） | 宇野歯科医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 小規模多機能型居宅介護たまり、利用者の中で歯が痛く成たり又入れ歯の手入れが必要になつた場合い外来診察に行くか先生に往診に来てもらいます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 特別養護老人ホーム青丘園.介護老人保健施設みのり苑.病院療養病棟.ケアハウスほうせんか | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 小規模多機能型居宅介護たまり、利用者の状態で協力先が決まります、協力先は当法人の関連です | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | 現在 無 近日中に開催の予定 | （参加者延べ人数） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地域・市町村との連携状況 |
小美玉市との連絡を密にして営業しています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録定員 | 25人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス利用定員 | 15人 | 宿泊サービス利用定員 | 9人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 1人 | 0人 | 4人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 2人 | 1人 | 1人 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 1人 | 2人 | 3人 | 0人 | 0人 | 1人 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||
| 登録者の平均年齢 | 79.6歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の男女別人数 | 男性 | 8人 | 女性 | 13人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 単独型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 木造構造造り１階建ての１階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 居間及び食堂の面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 910.61㎡ | 378.55㎡ | 66.26㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊室について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室 | 9室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １室当たりの居室面積 | 10.92㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の宿泊室 | 1室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の設置数 | 5か所 | （うち手すりの設置がある数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 玄関入り口 トイレ 浴室 などバリアフリーになつています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 消火器 スプリンクラー設備 自動火災報知設備 火災通報設備 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 910.61㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2010/06/15 | 終 | 2040/06/15 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積（併設している施設等を含む） | 378.55㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 小規模多機能居宅介護 たまり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0299-28-3353 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～17時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 苦情処理担当の 管理者 前嶋美智子が週休２回あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 前もつて 管理者 前嶋美智子に電話でアポをとる。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | 2013/01/10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | 茨城県社会福祉協議会 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
玄関に展示 |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（利用者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 食費 | |
朝食 | 250円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 昼食 | 350円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夕食 | 300円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | 100円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊費 | |
（その額） | 1,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①その他 | （ | 光熱水道費 | ） | |
（その額） | 100円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他 | （ | 紙おむつ | ） | |
（その額） | 200円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | 紙パンツ | ） | |
（その額） | 135円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | パット | ） | |
（その額） | 35円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | 理美容代 | ） | |
（その額） | 1,000円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||