介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

栃木県

2026年01月01日14:40 公表

ケアハウス公孫樹

記入日：2025年12月24日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地
〒321-2116　栃木県宇都宮市徳次郎町2632－1　
連絡先
Tel：028-666-3388／Fax：028-665-7761

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんおんしざいだんさいせいかい
社会福祉法人恩賜財団済生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010405001696
法人等の主たる
事務所の所在地

〒108-0073

東京都港区三田１丁目４番２８号
法人等の連絡先 電話番号 03-3454-3311
ＦＡＸ番号 03-3454-5576
ホームページ あり
http://www.saiseikai.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 炭谷　茂
職名 理事長
法人等の設立年月日 1911/05/30
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションほっと 宇都宮市竹林町911－1
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター六本杉 宇都宮市徳次郎町2632－1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 特別養護老人ホームとちの木荘 宇都宮市徳次郎町2479－1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ケアハウス公孫樹 宇都宮市徳次郎町2632－1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームとちの木荘 宇都宮市徳次郎町2632－1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 訪問看護ステーションほっと
居宅介護支援事業所なでしこ		 宇都宮市竹林町911-1
宇都宮市徳次郎町2479－1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションほっと 宇都宮市竹林町911－1
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 特別養護老人ホームとちの木荘 宇都宮市徳次郎町2479－1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアハウス公孫樹 宇都宮市徳次郎町2632－1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームとちの木荘 宇都宮市徳次郎町2632－1
介護予防支援 あり ２ 訪問看護ステーションほっと
居宅介護支援事業所なでしこ		 宇都宮市竹林町911-1
宇都宮市徳次郎町2479-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホームとちの木荘 宇都宮市徳次郎町2479－1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあはうすこうそんじゅ
ケアハウス公孫樹
事業所の所在地 〒321-2116 市区町村コード 宇都宮市
（都道府県から番地まで） 栃木県宇都宮市徳次郎町2632－1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 028-666-3388
FAX番号 028-665-7761
ホームページ あり
http://www.tochisaikou.com
介護保険事業所番号 0970105003
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 阿部　裕一
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/07/01
指定の年月日 介護サービス 2010/07/01
介護予防サービス 2010/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/07/01
介護予防サービス 2022/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 2002/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR宇都宮駅・東武宇都宮駅より日光、鬼怒川、川治、船生行きバスにて『六本杉』下車、徒歩1分。

東北自動車道宇都宮ICより車で10分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 0人 2人 0人 1人 3人 2.0人
介護職員 7人 2人 0人 0人 9人 8人
機能訓練指導員 0人 2人 0人 1人 3人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 1人 2人 1.2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 1人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 3人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 0人 2人 0人 1人 3人 2人
介護職員 6人 2人 1人 0人 9人 8人
機能訓練指導員 0人 3人 0人 0人 3人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 1人 0人 1人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 3人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護福祉士　介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 2人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 個人研修計画・評価シートの作成をし、それに伴う指導者との面接を経て、年度の重点テーマの設定及び具体的な研修計画（機会・方法と援助策）を作成し年間研修スケジュールに添って実施して行く。年度末に個人研修計画シート・業務管理シートにて評価して行く体制を取っている。また、事業所内での伝達研修会を２回/年実施し、外部研修で学んだ知識や習得した技術を他の職員に伝達しケアの質の向上と技術のレベルの底上げを図っている。認知症実践者及びリーダー研修、高齢者権利擁護等推進事業への参加の推進を実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
運営理念
地域の中でご本人のプライバシーを尊重し穏やかな毎日が過ごせるようご家族と共に心に寄り添った生活のお手伝いをさせて頂きます。
基本方針
①プライバシーを尊重しながら生活の困りごとの把握を致します。②生きがい活動等、自主活動への積極的な支援を致します。③地域交流をすすめ施設内外の住みよい環境作りを致します。④ご家族との連携を持ち、ご本人とご家族が安心して生活できるよう必要な情報や社会資源活用の提案ができるように致します。⑤常に入居者様の尊厳を守り丁寧な関わりができるように致します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
居宅であるケアハウスで、高齢者の特性に配慮した住みよい住環境を提供すると共に入居者の自立性を尊重することを基本とし、入居者が生きがいを持ち明るく心豊かに生活できるよう配慮させて頂きます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 済生会宇都宮病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 済生会宇都宮病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 大柿歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
住み替えなし。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 特別無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ①入居の要件に関して虚偽の届け出を行って入居したとき。②利用料を3か月以上支払わないとき。③サービスの提供に要する費用の減免にあたり虚偽の届け出を行った場合。④公孫樹の承諾を得ないで施設の建物や附帯設備等の造作・模様替えを行い、かつ原状回復を行わないとき。⑤ケアハウスでの生活が困難になったとき。⑥その他共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかけたとき等で施設長が入居者として不適当と認めたとき。
体験入居の内容 実施していない。
入居定員 50人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 1人 0人 0人 4人
８５歳以上 8人 6人 3人 0人 0人 17人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 6人 4人 2人 12人
８５歳以上 1人 5人 7人 13人
入居者の平均年齢 85.8歳
入居者の男女別人数 男性 23人 女性 27人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 2人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 2人 21人 10人 4人 7人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 50 24.5㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 50か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 50か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 2か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 機械浴の利用が必要な場合は、併設のデイサービスセンターの機械浴の利用も可能。
食堂の設備状況 入居者50名が食事ができるスペースであり、配膳カウンターが設置されている。洗面所2箇所設置。自動販売機設置。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 2・3・4階居室ﾌﾛｱｰに談話室が設置。2階ﾌﾛｱ-に私物庫を設置。喫煙所2箇所設置（研修ｾﾝﾀｰ２階ﾍﾞﾗﾝﾀﾞ、玄関外のﾍﾞﾝﾁ）。施設敷地内に、汚物除去機を設置。2・3・4階に洗濯室が設置。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設外、バリアフリーの対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、誘導灯及び誘導標識、ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ、消火器具、非常警報器具及び設備、ｶﾞｽ漏れ火災警報設備、非常電源、防排煙制御設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 20,545.61㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2023/4/1 終 2025/3/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,801.98㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 公孫樹苦情等相談窓口
電話番号 028-666-3388
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 08時30分～17時30分
定休日 土曜日、日曜日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ①入居者に対して安全に安心して頂けるよう必要に応じて入居者の健康について把握させて頂き、緊急時には適切な対応が出来ると共に夜間看護体制により、看護師がオンコール対応をします。②５階大浴場での入浴が難しい方は、併設のデイサービスセンターで、特浴を利用し入浴サービスが受けられます。③レクリエーション活動として入居者が作った、野菜等を利用し調理レクを開催します。④入居者の希望を募り年に2回外出レクリェーションを実施します。また、季節ごとの各行事等も実施しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2021/3/31
実施した評価機関の名称 一般社団法人　栃木県社会福祉士会
当該結果の開示状況 あり
http://www.tfhs.jp/
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入居契約時、保証金として300,000円をお預かりします。
前払金の名称 保証金
解約時返還金の算定方法 解約時、施設利用料の未納及び居室クリーニング、居室の現状回復費用発生の場合は、保証金から充当しますが残金は返還致します。
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 円
留意事項 支払い方法は、２つの方式から選べます。一括方式3.522.000円（入居月数に応じて、退去時返還します。）
食費 あり （その費用の額） 円
留意事項 外泊時には、返金の対象（朝食：220円/昼食：290円/夕食：310円）になります。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室における水道使用料、電気使用料は自己負担。11月～翌3月までは冬季加算2,805円が掛かります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ○協力病院以外の通院介助（原則家族）１０５０円／３０分（タクシー代等の交通費は入居者負担となります。）　○標準的な回数を超えた入浴介助を行った場合　４００円／１回　○金銭管理（原則本人・家族）５０円／日
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） サービスの提供に要する費用。(※前年の収入により算定。)

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 あり なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
menu