介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

栃木県

2025年01月15日10:15 公表

グループホームこころ黒羽

記入日：2024年12月27日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒324-0242　栃木県大田原市大豆田468-4　
連絡先
Tel：0287-54-3241／Fax：0287-54-3239

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆうげんがいしゃわいずぷらんにんぐ
有限会社ワイズプランニング
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6060002027369
法人等の主たる
事務所の所在地

〒324-0041

栃木県大田原市本町２丁目２８２９番地３５
法人等の連絡先 電話番号 0287-22-6000
ＦＡＸ番号 0287-24-2494
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 八木　良
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/08/06
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスこころ 栃木県大田原市本町2-2829-35
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 シルバーサロンこころ黒羽 栃木県大田原市大豆田468-4
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホームこころ黒羽 栃木県大田原市大豆田468-4
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 シルバーサロンこころ黒羽 栃木県大田原市大豆田468-4
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホームこころ黒羽 栃木県大田原市大豆田468-4
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむこころくろばね
グループホームこころ黒羽
事業所の所在地 〒324-0242 市区町村コード 大田原市
（都道府県から番地まで） 栃木県大田原市大豆田468-4
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0287-54-3241
FAX番号 0287-54-3239
ホームページ なし
介護保険事業所番号 0991000043
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 千保　秀士
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/06/01
指定の年月日 介護サービス 2006/06/01
介護予防サービス 2006/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/6/1
介護予防サービス 2024/6/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
自動車ご利用の場合、東北自動車道西那須野塩原I.Cより30分。または、那須I.Cより30分。
JRをご利用の場合、西那須野駅下車　東口より東野交通バスまたは大田原市営バス　黒羽郵便局前下車。
JR東北新幹線ご利用の場合、那須塩原駅下車、車で20分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
介護職員 4人 2人 3人 1人 10人 8.1人
看護職員 0人 0人 0人 1人 1人 0.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 2人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 6人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症介護実践者研修・介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 2人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内における社内社外講師による研修を随時実施している。また外部研修の受講も推奨しており、法人が認めた研修を受講する場合は研修費用等の補助をしている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　指定認知症対応型共同生活介護は、利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう、利用者の心身の状況を踏まえ支援する。
２　指定認知症対応型共同生活介護は、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行う。
３　指定認知症対応型共同生活介護は、認知症対応型共同生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行う。
４　共同生活住居における介護従業者は、指定認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
５　指定認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わない。
６　事業者自らその提供する指定認知症対応型共同生活介護の質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう利用者の心身の状況を踏まえ支援し介護度進行の予防を図る。(事業所の運営に関する方針に含まれる。)
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 車田医院、なすのがはらクリニック（髙橋医院）、鎌田医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 磯医院、江部医院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 那須赤十字病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 上記協力医療機関
協力歯科医療機関 なし
（その名称）
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 那須赤十字病院
（協力の内容） 利用者の外来通院又は入院が必要な場合、紹介状（診察情報提供書）の提出による受け入れについての協力。やむを得ない事情により受け入れられない場合もある。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 50人
（協議内容等） ・安心して暮らせるまちづくりについて
・外部評価の活用と課題の取組みについて
・地域住民との交流について
・感染症対策について
・災害対策について
・運営推進会議の年間スケジュールについて
・介護保険法改正の内容について
・介護現場より報告
地域・市町村との連携状況 大田原市高齢者幸福課及び地域包括支援センターとは密接に連絡を取り合い、必要情報の共有化を図っており、2ヶ月毎に行われる運営推進会議には必ず出席していただくなど連携は大変うまく取れている。
利用に当たっての条件 要介護者であって認知症の状態にあり、かつ以下各号を満たすものとします。
(1)共同生活を営むことに支障がないこと。
(2)自傷他害の恐れがないこと。
(3)常時医療機関において治療する必要がないこと。
退居に当たっての条件 一　利用者は、事業者に対して（30日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解除できます。
二　次の事由に該当した場合は、事業者は、この契約を解除することができます。
(1)利用者のサービス利用料金の支払が、正当な理由なく３ヶ月以上遅滞し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず支払われない場合。
(2)利用者が病院または診療所等に入院し、明らかに30日以内に退院できる見込みがない場合または、30日を経過しても退院できないことが明らかになった場合。30日以内の入院の場合、退院後再び入居することができます。ただし入院期間中は、日額１，５００円にて入居権を確保できます。
(3)利用者または利用者代理人が、契約締結時にその心身の状況および病歴などの重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
(4)利用者の言動・行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することが出来ないと事業者が判断した場合。
(5)伝染病疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要がある場合。
(6)利用者または利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがない場合。
三　利用者が要介護認定の更新で非該当または要支援と認定された場合は所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
四　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1)利用者が他の介護保険施設へ入院または、入所した場合。
(2)利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 2人 1人 5人 0人 9人
入居者の平均年齢 93.56歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 8人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 0人 3人 2人 3人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造平屋造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,052.35㎡ 460.96㎡ 8.89㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 併設の小規模多機能型居宅介護事業所の大浴場(大浴槽と個浴)を利用することが可能。
居間、食堂、台所の設備状況 オープンキッチン・リビングダイニングルーム(70.59平方メートル)
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館全てバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器等
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,052.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/12/12 終 2035/12/11
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 460.96㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/12/12 終 2035/12/11
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ご苦情やご要望の相談窓口
電話番号 0287-54-3241
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無し
留意事項 どんな些細なことでも絶対に見落とすことなく、顧客からの警告アラームだとして受け止める必要がある。
・損害賠償が発生しうる場合は、その場で担当役員へ報告。
・担当者及び施設長は、苦情(クレーム)が上がってきた時点で、出来得る限り速やかに相手方に電話し訪問のアポイントを取る。訪問し事実の報告と改善対応方法を報告し深くお詫びをしてくる。(必ず当日中に訪問する。受付時刻が夜間の場合には、翌日中に必ず訪問する。)
・報告書を当日中に担当役員に提出する。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)当事業所は地域密着型介護施設の考え方を充分に理解している。
(2)地域住民や民生委員、商店街の方達、警察署などの公的機関と密度の濃い連携を図りながら、地域ぐるみで安心した生活を支援できるように努力している。
(3)施設をこの地域の中心部に立ち上げ、利用者ができるだけ社会性のある環境や生活を忘れないようにしていくことを支援する方針を持っている。
(4)当事業所は、小規模多機能型居宅介護事業所と併設となっており、中央ホールの可動式間仕切りを開放することにより、日替わりで小規模利用者と交流を図ることができる。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/3/21
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人アスク
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/hyokasrchtest.nsf/aresultlist
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 500円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 100,000円
（保全措置の内容） 国土交通省のガイドラインに則して保全し、補修費等を差し引いて退去時に返還します
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 300円
（昼食） 550円
（夕食） 550円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,400円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費
②おむつ代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費
③その他 （ 外食・出前 ） あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費
④その他 （ 遠足代 ） あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費
⑤その他 （ その他必要と認められるもの ） あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費
menu