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群馬県

2025年04月14日14:54 公表

特別養護老人ホーム　ルネス前橋

記入日：2025年02月12日
介護サービスの種類
介護老人福祉施設
所在地
〒371-0035　群馬県前橋市岩神町二丁目３－２７　
連絡先
Tel：027-219-2038／Fax：027-219-2041

１．施設を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんにのさわしんぷくかい
社会福祉法人二之沢真福会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9070005002695
法人等の主たる
事務所の所在地

〒370-3531

群馬県高崎市足門町166番地1
法人等の連絡先 電話番号 027-310-0877
ＦＡＸ番号 027-310-0876
ホームページ あり
http://www.runes.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 三井　均
職名 理事長
法人等の設立年月日 2001/8/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 ショートステイ　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム　ルネスふれ愛の家 群馬県高崎市福島町752-13
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホーム　ルネスふれ愛の家 群馬県高崎市大八木町512番地
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援センター　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ショートステイ　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム　ルネスふれ愛の家 群馬県高崎市福島町752-13
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム　ルネスふれ愛の家 群馬県高崎市大八木町512番地
介護予防支援 あり 1 高崎市高齢者あんしんセンター　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 特別養護老人ホーム　ルネス二之沢 群馬県高崎市足門町166番地1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
施設の名称 (ふりがな) とくべつようごろうじんほーむ　るねすまえばし
特別養護老人ホーム　ルネス前橋
施設の所在地 〒371-0035 市区町村コード 前橋市
（都道府県から番地まで） 群馬県前橋市岩神町二丁目３－２７
（建物名・部屋番号等）
施設の連絡先 電話番号 027-219-2038
FAX番号 027-219-2041
ホームページ あり
http://www.runes.or.jp
介護保険事業所番号 1070106024
施設の管理者の氏名及び職名 氏名 菊山　進
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/03/01
指定の年月日 2015/03/01
指定の更新年月日（直近） 2021/3/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
施設までの主な利用交通手段
■車の場合…群馬県庁・前橋市役所から約10分、関越自動車道前橋インターから約15分
■電車の場合…JR両毛線 前橋駅下車、タクシーまたはバス
■バス
　①路線バス…JR前橋駅北口5番又は3番乗り場から乗車、約10分「広瀬橋」下車
　②マイバス(前橋市コミュニティバス)…北循環「総合教育プラザ前」(北15) 下車

３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの入所者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 0人 2人 2人 0.1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 2人 0人 6人 5.3人
介護職員 33人 0人 13人 0人 46人 39.4人
管理栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 2.5人
その他の従業者 0人 0人 8人 0人 8人 4.7人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該施設の従業者の勤務延時間数を当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該施設の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、施設の規模に応じた基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：入所者の数が100又はその端数増すごとに１以上
・看護職員及び介護職員：入所者の数が３又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
・介護支援専門員：入所者の数が100又はその端数を増すごとに１以上
※指定基準等
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３９号）」
　・「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について（平成１２年３月１７日老企第４３号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 27人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉施設長認定資格
看護職員及び介護職員１人当たりの入所者数 1.75人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均の人数 4人
医師の氏名 杉田　裕 勤務先 二之沢前橋クリニック
当該医師が担当している診療科の名称 内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 3人 5人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 6人 5人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 3人 4人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 5人 6人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 8人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 12人 1人
１０年以上の者の人数 0人 2人 1人 0人 6人 0人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 定期的に以下の勉強会を実施しています。
①24時間シート活用勉強会
②事例検討会
③施設内勉強会（感染予防・認知症・接遇・腰痛防止等）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

施設の運営に関する方針
「真心を込めた思いやり」を基本理念に、ご利用者やその家族とともに施設運営に取り組んで行きます。　
　①私たちは、この事業を地域の福祉財産と考え、その価値の発展と向上に努めます。
　②私たちは、サービスを通じて知り合う、ご利用者やご家族の皆様に信頼され、愛される施設づくりを行い、世代を超えたつながりを大切にします。
　③私たちは、職員一人ひとりが自らの専門知識や能力向上を図り、協調性をもってお互いを活かし合い、真心と思いやりをもってサービス提供を行います。

〈基本方針〉
　①可能な限り自立した生活を送ることができるよう「自立支援」をサービスの基本とし、ご利用者の持つ能力や可能性を日々の観察の中から見極め、職員が必要以上の介護・介助を行うことで、自立を妨げることのないように努めます。また、介護計画に基づき、心身の状態に応じて個別に必要なサービスを提供します。
　②２４時間シートの活用
ご利用者一人ひとり、居宅での暮らしぶりに相違があるため、２４時間シートというツールを活用し、優先的な課題とケアの具体的な内容を明らかにするとともに、ご利用者個々の状況変化を把握しケアプランに反映させます。
　③生活の主体はご利用者であり、自己決定を尊重するとともに、「家庭の延長」であると考え、残存機能を活かした趣味活動や外出に加え、おやつを一緒に作ることで「楽しみ」「生きがい」「残存機能の維持・向上」を図ります。併せて、原則として身体の抑制による行動制限は行いません。
　④地域を生活圏とし「地域の一員」として、今までの生活が継続できるように、地域の方々との交流やボランティア等の協力を得て生活の支援を行います。
　⑤職員は、常に問題意識を持ち、向上心・探究心・施設を良くして行こうという気持ちを忘れず業務にあたります。
　⑥介護技術向上への取り組みを行うことで、身体拘束・褥瘡ともゼロを目指します。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
日常生活継続支援加算（Ⅰ） なし
日常生活継続支援加算（Ⅱ） あり
看護体制加算(Ⅰ）イ なし
看護体制加算(Ⅰ）ロ あり
看護体制加算(Ⅱ）イ なし
看護体制加算(Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ あり
夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）イ なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）ロ なし
準ユニットケア加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅲ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） あり
ADL維持等加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入所者受入加算 あり
専従の常勤医師の配置 なし
精神科医師による月２回以上の療養指導の実施 なし
障害者生活支援体制加算（Ⅰ） なし
障害者生活支援体制加算（Ⅱ） なし
入院又は外泊時費用 あり
外泊時在宅サービス利用費用 なし
初期加算 あり
退所時栄養情報連携加算 なし
再入所時栄養連携加算 なし
退所前訪問相談援助加算 なし
退所後訪問相談援助加算 なし
退所時相談援助加算 なし
退所前連携加算 なし
退所時情報提供加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
栄養マネジメント強化加算 あり
経口移行加算 なし
経口維持加算（Ⅰ） なし
経口維持加算（Ⅱ） なし
口腔衛生管理加算（Ⅰ） あり
口腔衛生管理加算（Ⅱ） あり
療養食加算 あり
特別通院送迎加算 なし
配置医師緊急時対応加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
在宅復帰支援機能加算 なし
在宅・入所相互利用加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） あり
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） あり
排せつ支援加算（Ⅰ） あり
排せつ支援加算（Ⅱ） あり
排せつ支援加算（Ⅲ） あり
自立支援促進加算 あり
科学的介護推進体制加算（Ⅰ） あり
科学的介護体制推進加算（Ⅱ） あり
安全対策体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
リハビリテーション等の実施状況
（実施内容） 常勤の理学療法士が、ご利用者一人ひとりの個別機能訓練計画書を作成し、日常生活動作や認知機能のレベル、体力などを把握し、能力にあった訓練と楽しみの提供に努め、可能な限り健常人に近い生活が送れるよう、引き続き支援し、身体機能の維持・向上に努めます。
（１）個別機能訓練計画の作成
　　　ご利用者一人ひとりに対し個別機能訓練計画書を作成し、計画に沿って訓練を行い、身体の維持・向上に努めます。
〈訓練内容〉
①間接可動域（ROM）訓練、マッサージ：間接の廃用性拘縮予防のため他動的に行う。
②関節自動介助運動、筋力強化：上記予防のため一部支援し、また自己にて運動を行う。
③起立・歩行訓練・車いす駆動練習：平行棒・歩行器又は手引き歩行により残存機能維持のため実施する。
④巧緻訓練：手先機能維持・向上又は認知機能の低下予防のためビーズや輪・パズル・塗り絵などを使い、コミュニケーションを図りながら行う。
⑤嚥下・発声訓練
⑥安楽姿勢の保持
　（２）レクリエーションの実施
　　　　四季に合った年間行事を企画し、地域の行事に積極的に参加し地域との関係強化のサポートを行います。また、おやつ作りでは、ご利用者の好みを取り入れたメニューを作り、日々の生活を楽しくより充実していただけるよう支援します。
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 二之沢前橋クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 二之沢前橋クリニック
協力病院（入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 二之沢前橋クリニック
協力歯科医療機関 あり
（その名称） はが歯科医院
入所定員 70人
待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合） あり
（その人数：「入所申込者の数」－（「入所定員」－「入所者」）） 27人
介護サービスの入所者への提供実績（記入日前月の状況）
入所者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 6人 5人 5人 16人
８５歳以上 0人 0人 8人 26人 15人 49人
入所者の平均年齢 88.6歳
入所者の男女別人数 男性 22人 女性 46人
退所者の人数（前年度の状況）
退所先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 2人 0人 3人
死亡者 0人 0人 4人 7人 7人 18人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入所者の平均的な入所日数（前年度末時点） 1,354.2日
介護サービスを提供する施設、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 2階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
あり なし
従来型個室 多床室
なし なし
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 80 0 0 0 0
居室の床面積 11.54㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 37か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 32か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 6か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽の内訳…チェアインタイプ1台、ストレッチャータイプ1台、座位入浴タイプ4台
食堂の設備状況 各ユニット内の共同生活室が食堂となり、対面式キッチン・冷蔵庫等を設置しています。
入所者等が調理を行う設備状況 あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、火災通報装置、誘導灯、避難器具
短期入所生活介護事業所を併設している場合 あり
（その利用定員） 10人
入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 特別養護老人ホーム　ルネス前橋　苦情窓口
電話番号 027-219-2038
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無し
留意事項 施設の担当者の他、第三者委員を委嘱しています。
・弁護士　春山進、星野公洋
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 24時間シートを活用し、その人らしい生活の継続に努めます。
介護相談員の受け入れ状況の有無 なし
入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
第4段階　　1,783円/日
第3段階②　1,360円/日
第3段階①　650円/日
第2段階　　390円/日
第1段階　　300円/日
その他　おやつ代　125円/日
居住に要する費用の額及びその算定方法
第4段階　　2,400円/日
第3段階②　1,370円/日
第3段階①　1,370円/日
第2段階　　880円/日
第1段階　　880円/日
入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
特になし
入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
実費
理美容代及びその算定方法
1回2,000円（施設への理美容業者の定期訪問により実施）
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
・持ち込み家電の電気使用料金　月額800円
・預かり金管理料　月額1,500円
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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