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群馬県

2026年03月31日15:55 公表

ヴィラ清里

記入日：2026年02月03日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒370-3573　群馬県前橋市青梨子町４５８番地１　
連絡先
Tel：０２７－２８９－６７００／Fax：０２７－２８９－６７６７

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐんえいかい
医療法人群栄会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4070005005372
法人等の主たる
事務所の所在地

〒370-3603

群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
法人等の連絡先 電話番号 ０２７９－５４－２１０６
ＦＡＸ番号 ０２７９－５４－０２４７
ホームページ あり
http://www.gunneikai.net
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田中　永
職名 理事長
法人等の設立年月日 1972/05/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションよしおか 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設みずき荘 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
特定施設入居者生活介護 あり １ 介護付有料老人ホームヴィラ清里 群馬県前橋市青梨子町４５８番地１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 認知症対応型グループホームみずきの家 群馬県前橋市池端町３８４番地１
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所みずき 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションよしおか 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設みずき荘 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームヴィラ清里 群馬県前橋市青梨子町４５８番地１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 認知症対応型グループホームみずきの家 群馬県前橋市池端町３８４番地１
介護予防支援 あり 1 居宅介護支援事業所みずき 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設みずき荘 群馬県北群馬郡吉岡町大字陣場９８番地
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) びぃらきよさと
ヴィラ清里
事業所の所在地 〒370-3573 市区町村コード 前橋市
（都道府県から番地まで） 群馬県前橋市青梨子町４５８番地１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 ０２７－２８９－６７００
FAX番号 ０２７－２８９－６７６７
ホームページ あり
http://www.villa-kiyosato.jp
介護保険事業所番号 1070103740
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 越石　勝
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/08/01
指定の年月日 介護サービス 2010/08/01
介護予防サービス 2010/08/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/08/01
介護予防サービス 2016/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ群馬総社駅から車で５分、関越自動車道駒寄スマートＩＣから車で５分、日本中央バス「清里小学校前」バス停から徒歩１分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 6人 0人 0人 0人 6人 6人
介護職員 15人 0人 0人 0人 15人 15人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 6人 0人 0人 0人 6人 6人
介護職員 15人 0人 0人 0人 15人 15人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 1人 0人 0人 3人 2.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 5人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 各種委員会の主催による勉強会、研修会の実施
群馬県や前橋市から案内された研修会の参加
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
自立の方と介護の必要な方が安心して生活できる環境の提供。
介護専門スタッフによる良質な介護の提供。
入居者一人一人のプライバシーを守り、快適で機能的なスペースを提供。
経営母体である提携病院である「医療法人群栄会田中病院」と連携した医療の提供。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防を目的としたケアプランに基づいて入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援、並びに機能訓練及び療養上の世話を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人群栄会　田中病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人群栄会　田中病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人群栄会　田中病院歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
当施設内の介護居室（全ての居室が介護居室に対応しており、原則として住み替えは必要なし）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室が介護居室に対応しており、原則として住み替えは必要なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権の設定はなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室が介護居室のため移動の必要はなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権の設定はなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 1.入居者に対しより適切な介護等を提供する為施設側で居室の住み替えが必要と判断した場合
2.入居者・身元引受人の住み替え希望があった場合
＜手続き＞
1.事業者の指定する医師の意見を聴く。
2.緊急止むを得ない場合等を除き、３ヶ月間の経過観察期間を置く。
3.住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について、入居者・身元引受人に説明し同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 1.今までの居室の利用権を消滅させ、新たに移った居室へ利用権を設定する。
2.居室面積の増減・仕様の変更による費用調整は原則行わない。
3.居室移動に伴う追加費用の徴収は原則行わない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容） ・便所　　ウオシュレットの有無
・浴室　　浴室の有無　シャワー室の有無
・洗面所　設置場所の相違
・台所　　台所の有無
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・概ね６０歳以上で介護を必要としない方。ご夫婦の場合はいずれか一方が６０歳以上の方。
・認知症や加齢による身体的障害の為自宅での介護が困難の方。
・高度な医療を要しない方。
契約の解除の内容 契約書の虚偽記載、費用の支払遅滞、長期入院、契約違反、他の入居者の生活に影響を及ぼす時、高度な医療を要する事態に陥った時。
体験入居の内容 ７，７００円（１泊２日/２食付）
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 0人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 9人 1人 1人 3人 3人 17人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 1人 3人
入居者の平均年齢 88歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 20人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 52％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 4人 1人 2人 3人 4人 14人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 0人 5人 12人 2人 7人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0㎡
0 0㎡
0 0㎡
介護居室個室 あり 44 24.98㎡
介護居室相部屋 あり 3 6 41.93㎡
0 0㎡
0 0㎡
一時介護室 なし 0 0㎡
0 0㎡
0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 47か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 47か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手摺りの設置
食堂の設備状況 １階にレストランを設置、また１階と２階に各食堂を設置。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、ラウンジ、図書コーナー、健康管理室、会議相談室、多目的室、機能回復訓練室、
パーテイルーム、カラオケルーム、中庭、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー（全ての居室・共用部の廊下等）、消火栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,212.63㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,704.21㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 ０２７－２８９－６７００
対応している時間 平日 8時45分～17時00分
土曜 8時45分～17時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） スタッフが入居者様にご家族のように温かく寄り添い、入居者様が快適な生活を満喫できるよう日常生活をサポート致します。
専門スタッフによる行き届いた介護技術による介護支援を入居者さまに提供いたします。
経営母体の「医療法人群栄会田中病院」による健康診断から緊急時の迅速な対応まで、あらゆる面で入居者様の生活を支え、安心して暮らせる住環境を提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 66,000円
留意事項 ・共用施設の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務費、生活サービスに係る人件費他
・二人部屋は１３２，０００円（６６，０００円×２）
・月額６６，０００円は１ヶ月の日数を問わず一律。但し、入居月と退去月のみ日割り計算（２，２００円×入居日数）
食費 あり （その費用の額） 64,620円
留意事項 ・食材費、人件費、厨房設備並びに食堂の維持管理費
・64,620円は月30日の場合（一日3食2,154円＜朝食489円・昼食709円・おやつ137円・夕食819円＞×30日）
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 ・電気使用料金のみ１５０ｋｗｈ/月（二人部屋は３００ｋｗｈ/月）超過分につき実費負担。
・水道料、給湯料は実費負担なし。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・入浴介助　要介護者等の週２回超、一般浴550円/回、機械浴1,100円/回
・居室清掃　要介護者等の週２回超及び自立者、550円/回
・洗　　濯　要介護者等の週２回超及び自立者、330円/回
・通院介助　1,650円/時間、運転手他付添2,750円/時間（共に協力病院以外）
・買物代行　週１回指定日以外　通常区域220円/回、通常区域外550円/回
・入退院介助　上記通院介助に同じ　・職員付送迎　上記通院介助に同じ
・送　　迎　1,320円/時間　　・定期健康診断　実費　　・理美容　実費　
・役所手続代行（書類作成等の援助・手続き）　1,650円/時間
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
50,000円 140,000円 50,000円 20室
留意事項 ・Ａタイプ居室　50,000円（20室）　・Ｂ１/２タイプ居室　70,000円（17室）・65,000円（2室）
・Ｂ３タイプ居室　80,000円（5室）　・Ｃタイプ居室　140,000円（二人部屋の為）＜3室＞
・Ｃタイプに入居中の一方が死亡等により退去し、残った一方が個室への住み替えを希望した場合及びＢ１
　Ｂ２・Ｂ３タイプのいずれかの居室への入居希望者が希望するタイプ居室の空き室発生までの間Ｃタイプ居　　室への入居を希望した場合、住み替えまでの間110,000円。
・Ｂ１タイプの216号室と307号室のみ65,000円（リビング暗いため）
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ○敷金・・300,000円（原則全額返還。但し、管理費等利用料の未払金又は入居者の負担すべき未払費用が　　　　　　ある場合、充当した後残金を返還）
○おむつ代・・実費　　○電話代・・実費　　○介護用品レンタル・・実費（自立者のみ）
○来訪者宿泊費一泊二日・・入居者居室2,200円（食事別）
○来訪者食事代・・朝食489円・昼食709円・おやつ・137円・夕食819円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし 必要に応じて見守り又は介助
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 必要の都度適宜実施
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週２回指定日無料、週２回超は550円/回
特浴介助 あり あり あり 週２回指定日無料、週２回超は1,100円/回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし 必要に応じて見守り又は介助
機能訓練 あり あり なし 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 無料
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/時間、運転手他付添2,750円/時間
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週２回指定日無料、週２回超及び自立者550円/回
リネン交換 あり あり なし 週１回無料。汚染時随時。
日常の洗濯 あり あり あり 週２回指定日無料、週２回超及び自立者は330円/回
居室配膳・下膳 あり あり なし 必要に応じて実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 特別食1,200円/食
おやつ なし なし あり おやつ1食　137円
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 通常利用区域2km以内　週1回指定日無料　指定日以外220円/回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 通常利用区域外5km以内　550円/回
役所手続き代行 なし なし あり 1,650円/時間
金銭・貯金管理 なし なし あり 2,200円/月
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年１回実費
健康相談 あり あり なし 必要に応じて随時
生活指導・栄養指導 あり あり なし 必要に応じて随時
服薬支援 あり あり なし 必要に応じて随時
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 毎日記録
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 必要に応じて随時
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/時間、運転手他付添2,750円/時間
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 必要に応じて随時（協力医療機関に限る）
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