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群馬県

2024年01月18日08:58 公表

カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年12月08日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム：サービス付き高齢者向け住宅
所在地
〒370-1203　群馬県高崎市矢中町192　
連絡先
Tel：027-345-5200／Fax：027-345-5300

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじん しゃだんびしんかい
医療法人 社団美心会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2070005002330
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒370-1203
群馬県高崎市矢中町192番地
法人等の連絡先 電話番号 027-352‐1166
ＦＡＸ番号 027-352-7925
ホームページ あり
http://www.bishinkai.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 黒澤　功
職名 理事長
法人等の設立年月日 1996/11/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーションくろさわ 群馬県高崎市中居町4-3-25
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションくろさわ 群馬県高崎市中居町3-20-8
訪問リハビリテーション あり １ 訪問看護ステーションくろさわ 群馬県高崎市中居町3-20-8
居宅療養管理指導 あり 1 黒沢病院 群馬県高崎市矢中町187
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 デイケアくろさわ 群馬県高崎市中居町3‐19‐2
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 老健くろさわ 群馬県高崎市中居町3‐19‐2
特定施設入居者生活介護 あり 1 カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢 群馬県高崎市矢中町192
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援センターくろさわ 群馬県高崎市中居町3-20-8
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションくろさわ 群馬県高崎市中居町3-20-8
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり １ 訪問看護ステーションくろさわ 群馬県高崎市中居町3-20-8
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 黒沢病院 群馬県高崎市矢中町187
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 デイケアくろさわ 群馬県高崎市中居町3‐19‐2
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 老健くろさわ 群馬県高崎市中居町3‐19‐2
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢 群馬県高崎市矢中町192
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 老健くろさわ 群馬県高崎市中居町3‐19‐2
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かーさ・で・ヴぇるで・くろさわ
カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢
事業所の所在地 〒370-1203 市区町村コード 高崎市
（都道府県から番地まで） 群馬県高崎市矢中町192
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 027-345-5200
FAX番号 027-345-5300
ホームページ あり
https://cvk.jp/
介護保険事業所番号 1070206675
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 黒澤　由美子
職名 CEO
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/09/02
指定の年月日 介護サービス 2018/09/01
介護予防サービス 2018/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/09/01
介護予防サービス 2018/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 あり
高齢者向け賃貸住宅の開設年月日 2018/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
高崎駅からタクシーもしくはバス
倉賀野駅からタクシーもしくはバス
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 7人 0人 1人 0人 8人 6.9人
介護職員 29人 0人 15人 1人 45人 38.6人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 8人 0人 5人 13人 4.6人
事務員 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 7人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 7人 0人 1人 0人 8人 6.9人
介護職員 29人 0人 15人 1人 45人 38.6人
機能訓練指導員 3人 0人 0人 0人 3人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 0人 2人 0人
実務者研修 2人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 7人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 8人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 12人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 11人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 7人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 6人 3人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） OJT・法人内での院内研修会、研修レポート、実技講習、eラーニング等。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
医療法人が運営するため、同法人運営の黒沢病院との連携を図り、安心した生活をサポートする。
今まで一生懸命に働いてきた皆さまが、ゆっくりと生活できる環境を整える。
予防医療を進めている法人のため、現在の機能を維持さらには向上させ、いつまでも自分の機能を使って生活をしていただく。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
集団リハビリを必ず実施する。
認知機能維持向上、身体機能維持向上を目的としたレクリエーションを実施する。
自立～要支援2（場合によっては要介護者も可能）の方は、附属するフィットネスクラブを利用して、身体機能の維持向上を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 黒沢病院、黒沢病院附属ヘルスパーククリニック
（協力の内容） 定期受診、健康診断、訪問診療、往診、緊急受診、入院の受け入れ
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 黒沢病院附属ヘルスパーククリニック　歯科・歯科口腔外科
（協力の内容） 定期受診
サービス付き高齢者向け住宅の入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
体験入居の内容 通常の入居に準ずる
賃貸住宅の戸数 100戸
入居定員 100人
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 5人 1人 9人
８５歳以上 22人 18人 8人 11人 4人 63人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 3人
８５歳以上 13人 4人 4人 21人
入居者の平均年齢 89.8歳
入居者の男女別人数 男性 30人 女性 67人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97％
サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 2人 0人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 2人 1人 5人 9人
死亡者 0人 1人 2人 4人 3人 10人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 2人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 8人 52人 23人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
住戸の状況
 住戸タイプ（1K,1LDK等の代表的なタイプ） 各戸（代表的なタイプ）の床面積
１K 18.9㎡
住戸の設備 台所 一部あり
（一部ありの場合その設置率） 10％
水洗便所 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
収納設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
洗面設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
浴室 なし
（一部ありの場合その設置率） ％
共同浴室の設備状況
浴室の総数 13か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
10か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 13か所中、大浴場２、積水ホームテクノ社の介護浴槽８、積水ホームテクノ社製の浴槽２、酒井医療器のチェアインバス１
食堂の設備状況 各ユニットに設置
1階2階3階WEST…各階24戸に対し1つずつ
2階EAST…18戸に対し1つ
3階EAST…10戸に対し1つ
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） カラオケルーム・貸切ができる多目的室・フィットネスクラブ（自立～要支援２までの方、倍により要介護の方も可）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内全部バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・自動通報装置等
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 6,188㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2018/08/01 終 2048/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,430㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢
電話番号 027‐345‐5200
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 施設長が不在の場合は代理の職員が対応し、担当者に引き継ぎます
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 2.5対1の職員配置
24時間看護師常駐（夜間は現在当直体制）
食事はビュッフェ方式
医療法人の運営のため病院との連携は強固
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

賃貸住宅の料金に関する事項
家賃（月額） 最低額 98,000円 最高額 208,000円
最多価格帯 98,000円 （その戸数） 90戸
管理費・共益費 あり （その費用の額） 59,400円
敷金 98,000円
前払い家賃の概算額 最低額 0円 最高額 0円
前払い家賃の保全措置の実施状況 なし
（その内容）
家賃の公的補助の有無 なし
（その内容）

別紙

区分 管理費・共益費で実施するサービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし なし あり なし
おむつ代 なし なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 なし なし あり あり
特浴介助 なし なし あり あり
身辺介助（移動・着替え等） なし なし あり なし
機能訓練 なし なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり あり
生活サービス
居室清掃 なし なし あり あり
リネン交換 なし なし あり なし
日常の洗濯 なし なし あり あり
居室配膳・下膳 なし なし あり なし 体調不良等による場合
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり なし
おやつ なし なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり なし
健康相談 なし なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし なし あり なし
服薬支援 なし なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし あり なし
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