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群馬県

2025年05月22日09:14 公表

スマイリングホーム　メディス藤岡

記入日：2025年04月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒375-0021　群馬県藤岡市小林429-5　
連絡先
Tel：0274-22-3000／Fax：0274-24-3747

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐりーんらいふかぶしきかいしゃ
グリーンライフ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7120901016893
法人等の主たる
事務所の所在地

〒565-0853

大阪府吹田市春日３丁目２０番８号
法人等の連絡先 電話番号 06-6369-0121
ＦＡＸ番号 06-6369-0163
ホームページ あり
http://www.greenjife-inc.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 玉井　信行
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1994/5/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 メディス総合介護センター桐生事業所（他1か所） 桐生市相生町3-172-9
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり ２ メディス総合介護センター桐生事業所（他1か所） 桐生市相生町3-172-9
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり ２ グリーンライフ中央前橋デイサービスセンター（他1か所） 前橋市三河町1-6-3
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 10 ｽﾏｲﾘﾝｸﾞﾎｰﾑﾒﾃﾞｨｽ藤岡（他9か所） 藤岡市小林429-5
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 グリーンライフ桐生ケアプランセンター 桐生市相生町3-172-9
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり ２ メディス総合介護センター桐生事業所（他1か所） 群馬県桐生市相生町3-172-9
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし ２
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 10 ｽﾏｲﾘﾝｸﾞﾎｰﾑﾒﾃﾞｨｽ藤岡（他9か所） 群馬県藤岡市小林429-5
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 グリーンライフ桐生ケアプランセンター 桐生市相生町3-172-9
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) すまいりんぐほーむ　めでぃすふじおか
スマイリングホーム　メディス藤岡
事業所の所在地 〒375-0021 市区町村コード 藤岡市
（都道府県から番地まで） 群馬県藤岡市小林429-5
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0274-22-3000
FAX番号 0274-24-3747
ホームページ あり
http://www.greenlife-inc.co.jp/facility/medis_fujioka/
介護保険事業所番号 1070901051
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 秦　佳美
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/10/1
指定の年月日 介護サービス 2025/5/1
介護予防サービス 2025/5/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2025/5/1
介護予防サービス 2025/5/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/10/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・八高線群馬藤岡駅より、１㎞、徒歩約15分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・ＪＲ高崎線新町駅より、約4㎞、タクシーにて約10分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・上信越自動車道、藤岡インターチェンジより約５㎞、自動車にて１０～12分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 2人 2人 0人 6人 4人
介護職員 9人 2人 1人 0人 12人 10.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0.4人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 2人 2人 0人 6人 4人
介護職員 9人 2人 1人 0人 12人 10.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
その他の従業者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 準看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 6人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内研修・毎月施設内研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①私たちは施設を「家庭の延長」と考え、「365日同じ質と量」の介護サービスを提供します。②私たちは「至誠惻怛」の精神や「日常の五心」の心構えを毎日意識し、実行する事を習慣とし、介護サービスを提供します。③私たちは「全員が介護スタッフ」であるという自覚を持ち、「介護」「看護」「ケアマネ・相談員」「事務・管理」の四つが、車の車輪のように連携、協力し合い、介護サービスを提供します。④私たちは１人ひとりが「緊張感」の中に「やさしい気配り・目配り」を心がけ、「規律を守り」、「清潔な職場」で、明るい介護サービスを提供します。⑤私たちは、共に働く仲間を「良きパートナー」として、お互いに「教え、学び合い」「助け合い」ながら、地域になくてはならない老人ホームを、そして、行列のできる老人ホームを目指し、介護を通じ社会に貢献していきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
自立支援に向けてのプランを作成します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 双葉胃腸内科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 双葉胃腸内科クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団三思会　くすの木病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 双葉胃腸内科クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団三思会　くすの木病院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室にて居室の住み替えは不要
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ー
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ー
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ー
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ー
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ①入居者が逝去した場合　②入居者が解約した場合（30日の予告期間が必要）　③事業者が解約した場合（90日の予告期間が必要）
体験入居の内容 6泊7日までの体験入居。1泊あたり6,000円+消費税相当額。
入居定員 35人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 2人 0人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 2人 2人 2人 8人
８５歳以上 3人 7人 2人 5人 6人 23人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 87.4歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 1人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 6人 6人 13人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 5人 17人 3人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 35 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 35か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 35か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 介助浴2槽
食堂の設備状況 1階15席、2階20席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関ホール、談話コーナー、食堂及び機能訓練コーナー、スタッフコーナー、健康管理室、応接相談室、厨房、事務室、洗濯汚物処理室、多目的室等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室、廊下、共用施設等車いすでの移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火散水栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,590.61㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,612.23㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 施設窓口担当者（施設長）秦　佳美
電話番号 0274-22-3000
対応している時間 平日 08時30分～17時00分
土曜 08時30分～17時00分
日曜 08時30分～17時00分
祝日 08時30分～17時00分
定休日
留意事項 施設長の公休日は計画作成担当者または生活相談員が対応
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 賠償責任保険加入福祉事業施設・福祉事業：三井住友海上火災
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 70,070円
留意事項 光熱水費、共有施設の維持管理費、共有施設の備品・消耗品費、事務・管理部門の人件費、レクリエーション費用の一部
食費 あり （その費用の額） 62,670円
留意事項 １日2,089円(税込み）　＜内訳＞朝食４７６円　昼食７５１円　おやつ１１１円　夕食７５１円　　経管栄養剤の場合１日当たり2,089円
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
82,100円 82,100円 82,100円 35室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 医療費。おむつ代、理美容代

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 就寝時装着、起床時着脱
おむつ代 なし なし あり 実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 清拭：入浴困難な時に随時
特浴介助 あり なし なし 週３回入浴介助
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 毎日朝・夜及び入浴時に一部介助
機能訓練 あり なし なし 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり １時間につき4,000円＋消費税相当額
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週3回
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし 週3回
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要であれば食事の都度
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし あり なし 100円（食費に含む）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部業者にて実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 1回3,000円＋消費税相当額
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1回3,000円＋消費税相当額
役所手続き代行 なし なし あり 1回3,000円＋消費税相当額
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費徴収
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり １時間につき4,000円＋消費税
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 実費徴収
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