2026年01月30日17:10 公表
ベルジ箕輪
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 営利法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | べるじかぶしきがいしゃ |
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| ベルジ株式会社 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号の指定を受けている | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 4070001017909 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒370-3104 |
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群馬県高崎市箕郷町上芝839-4 |
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| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 027-371-6610 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 027-371-6613 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www.e-verde.co.jp/index.html |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 樋口朋幸 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 代表取締役 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1970/6/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護サービスの種類 | か所数 | 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） | 所 在 地（主な事業所1箇所分を記載） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 |  |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
2 | 訪問看護ステーションベルジ南渋川 訪問看護ステーションベルジ箕輪 |
渋川市半田2726-1 高崎市箕郷町上芝845-3 |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
1 | デイサービスベルジ南渋川 ディサービスグランドホーム箕輪 ディサービスグランドホーム渋川 |
渋川市半田2726-1 高崎市箕郷町上芝845-3 渋川市半田1468-1 |
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| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
1 | ベルジ箕輪 | 高崎市箕郷町上芝839-4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
2 | ベルジ箕輪 ベルジ武尊 |
高崎市箕郷町上芝839-4 根郡川場村生品1221 |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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2 | グランドホーム南渋川 グランドケア箕輪 |
渋川市半田2726-1 高崎市箕郷町上芝845-3 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 地域密着型通所介護 | |
2 | 地域密着型デイサービスグランドホーム箕輪 地域密着型デイサービスグランドホーム渋川 |
高崎市箕郷町上芝845-3 渋川市半田1468-1 |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
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| 居宅介護支援 | |
2 | ベルジ渋川 ベルジ箕輪 |
渋川市半田1470-2 高崎市箕郷町上芝845-3 |
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| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
1 | 訪問看護ステーションベルジ南渋川 | 渋川市半田2726-1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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1 | ベルジ箕輪 | 高崎市箕郷町上839-4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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2 | ベルジ箕輪 ベルジ武尊 |
高崎市箕郷町上839-4 根郡川場村生品1221 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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| 介護予防支援 | |
2 | ベルジ南渋川 ベルジ箕輪 |
渋川市半田2726-1 高崎市箕郷町上芝845-3 |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護医療院 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | べるじみのわ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ベルジ箕輪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒370-3104 | 市区町村コード | 高崎市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 群馬県高崎市箕郷町上芝839-4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 027-371-6610 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 027-371-6613 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
https://www.e-verde.co.jp |
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| 介護保険事業所番号 | 1072100058 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 高木正幸 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 支配人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 1988/6/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2000/3/27 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2006/4/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | 2024/4/1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2024/4/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 | |
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| 有料老人ホームの開設年月日 | 1988/6/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「高崎駅」下車、高崎駅西口バス乗場（2番）より群馬バス「浜川経由箕郷行」乗車、「永井外科胃腸科前」停留所下車（約25分）、徒歩2分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 | |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施設長 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 0人 | 6人 | 0人 | 0人 | 6人 | 3.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 9人 | 0人 | 10人 | 19人 | 14.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 0人 | 52人 | 0人 | 26人 | 78人 | 59.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 2人 | 4人 | 1人 | 1人 | 8人 | 3.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 1人 | 5人 | 0人 | 0人 | 6人 | 2.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 栄養士 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 調理員 | 0人 | 13人 | 0人 | 2人 | 15人 | 14.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 事務員 | 0人 | 5人 | 0人 | 0人 | 5人 | 4.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 37.5時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 26人 | 0人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 0人 | 9人 | 0人 | 13人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 1人 | 4人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 1人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 0人 | 0人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 1人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 | 最少時の人数 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平均時の人数 | 7人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 0人 | 5人 | 0人 | 0人 | 5人 | 1.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 9人 | 0人 | 10人 | 19人 | 12人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 0人 | 51人 | 0人 | 26人 | 77人 | 50.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 1人 | 4人 | 1人 | 1人 | 7人 | 3.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 1人 | 4人 | 0人 | 1人 | 6人 | 2.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 37.5時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 25人 | 0人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 0人 | 9人 | 0人 | 13人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 1人 | 4人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 1人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 介護福祉士、介護支援専門員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 | 3.1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 5人 | 3人 | 7人 | 12人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 1人 | 1人 | 5人 | 15人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 4人 | 7人 | 3人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 5人 | 3人 | 10人 | 8人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 2人 | 2人 | 2人 | 4人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 1人 | 1人 | 9人 | 6人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 1人 | 0人 | 23人 | 5人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 3人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 3人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 2人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 1人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | グループ内研修センターにて、年間スケジュールに基づいた研修（接遇・技術・知識等）を実施 施設内において研修委員会を設置。委員会より毎月テーマを決定し研修実施。 |
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| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 人 | 人 | 人 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 | |
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| 認知症に関する取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護指導者養成研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践者研修修了者の人数 | 3人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 一人ひとりの尊厳を守り、安心、安全、快適な住まいの提供を心掛け常にサービス向上に努める。 集団処遇から個別ケアを目指した、自立を支援する介護 |
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| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一人ひとりの尊厳を守り、安心、安全、快適な住まいの提供を心掛け常にサービス向上に努める。 集団処遇から個別ケアを目指した、自立を支援する介護 |
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| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅰ） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅱ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | |
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| ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） | |
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| 若年性認知症入居者受入加算 | |
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| 協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） | |
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| 協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） | |
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| 口腔・栄養スクリーニング加算 | |
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| 科学的介護推進体制加算 | |
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| 退院・退所時連携加算（予防を除く） | |
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| 退居時情報提供加算 | |
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| 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) | |
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| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | 榛名荘病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の協力医療機関 | |
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| （その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 | |
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| （医療機関の名称） | 榛名荘病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
その名称 | 芳賀歯科 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後の居室の住み替えに関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護時に介護を行う場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の居室 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後に居室を住み替える場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 洗面所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 台所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他へ移る場合 | |
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| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居に関する要件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立している者を対象 | |
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| 要支援の者を対象 | |
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| 要介護の者を対象 | |
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| 留意事項 | 年齢制限なし 二人入居の場合は、夫婦、親子、兄弟姉妹 |
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| 契約の解除の内容 | ①入居者が逝去した場合（２人入居の場合は二人とも逝去した場合） ②入居者から契約解除が行われた場合（30日前） ③事業者から契約解除が行われる場合 ・入居申込書に嘘偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時 ・月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく３ヶ月滞納した時 ・入居契約書第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき ・入居者の行為が他の入居者の生命に危険を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき ・入居者又はその家族・身元引受人・連帯保証人・返還金受取人等による事業者の職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだとき |
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| 体験入居の内容 | １泊２日（３食付）￥８，８００（1ケ月以内） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居定員 | 206人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 1人 | 0人 | 4人 | 1人 | 0人 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 3人 | 6人 | 2人 | 5人 | 2人 | 18人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 15人 | 11人 | 6人 | 10人 | 5人 | 47人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 23人 | 24人 | 19人 | 32人 | 13人 | 111人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 2人 | 2人 | 1人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 1人 | 4人 | 2人 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 1人 | 1人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 83.5歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 77人 | 女性 | 120人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 95.6％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームを退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 2人 | 1人 | 0人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 8人 | 11人 | 9人 | 5人 | 10人 | 43人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 2人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 3人 | 5人 | 5人 | 8人 | 21人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 13人 | 7人 | 8人 | 12人 | 6人 | 46人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 2人 | 1人 | 1人 | 0人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 1人 | 1人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ５年未満 |
５年以上 １０年未満 |
１０年以上 １５年未満 |
１５年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 44人 | 34人 | 82人 | 25人 | 12人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の構造 | 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | |
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| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | |
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| 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 | |
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| 居室の状況 |
区分 | 室数 | 人数 | 居室の床面積 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室個室 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室相部屋 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室個室 | |
164 | 21.8㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室相部屋 | |
2 | 2 | 43.7㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 3 | 42.9㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 4 | 42.3㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 3か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 2か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 3か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 3か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 164か所 | （個室における便所の設置割合） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 161か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 3か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0か所 | 3か所 | 2か所 | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | 緊急通報装置設備あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂の設備状況 | 1階2ヶ所（363.1㎡・304.4㎡） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | ロビー、食堂、洗濯室、談話室、健康相談室、往診室、図書室、多目的ホール、（兼機能訓練室、サンルーム、娯楽室、床面積200㎡） *売店、*喫茶室、*理容室、*駐車場（*は、利用の際有料） |
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| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | トイレ、廊下、ホール等の共用施設に手すり設置。車いすでの移動可能。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 7,991.12㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2007/6/21 | 終 | 2027/6/20 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 8,321.09㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 2007/6/21 | 終 | 2027/6/20 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | ベルジ箕輪窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 027-371-6610 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 09時00分～18時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 09時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 09時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 09時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | （公社）全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産い損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償される。 （日本興亜損害保険株式会社） 対人１名・１事故 １０億円 対物500万円 |
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| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） | |
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| 実施した直近の年月日（評価結果確定日） | 2011/1/26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | ぎょうせい総合研究所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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| ※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により前払金の料金が異なる場合 | |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用料の支払い方式 | 月払い方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金に関する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①居室に要する前払金 （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
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| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 9,642,600円 | 12,564,600円 | 9,642,600円 | 75室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 15,486,600円 | 20,161,800円 | 15,486,600円 | 8室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 円 | 円 | 円 | 室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の償却に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却開始 | 入居をした月 | |
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| 上記以外 （その内容） |
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| 初期償却率（％） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却年月数 | ８年（２９２２日） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | 入居一時金÷2922日×（2922日－経過日数） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | （公社）全国有料老人ホーム協会の入居者保証制度に加入。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他に要する前払金 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立、要介護者、要支援者共通項目 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 月払い方式の場合の利用料の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理費 | |
（その費用の額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食費 | |
（その費用の額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 光熱水費 | |
（その費用の額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人員配置が手厚い場合の介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個別的な選択による介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家賃相当額 | |
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| （その費用の額） | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 円 | 円 | 円 | 室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他に必要な月額利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | 要支援・要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額を支払う | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | 電話代・電気代（基本電力超過分）・理美容代・おむつ代・医療費 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
別紙
| 区分 | 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス | 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス | 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス | 備考 | |||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食事介助 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 排泄介助・おむつ交換 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| おむつ代 | |
|
|
実費負担 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入浴（一般浴）介助・清拭 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特浴介助 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身辺介助（移動・着替え等） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通院介助（協力医療機関） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通院介助（協力医療機関以外） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居室清掃 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| リネン交換 | |
|
|
週１回 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 日常の洗濯 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 居室配膳・下膳 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | |
|
|
実費負担 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 理美容師による理美容サービス | |
|
|
実費負担 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 買い物代行（通常の利用区域） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 買い物代行（上記以外の区域） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 役所手続き代行 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 金銭・貯金管理 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 健康管理サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期健康診断 | |
|
|
年1回 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 健康相談 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活指導・栄養指導 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 服薬支援 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関以外） | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の洗濯物交換・買い物 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の見舞い訪問 | |
|
|
必要に応じ | |||||||||||||||||||||||||||||