介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

群馬県

2025年05月22日09:24 公表

スマイリングホーム　メディス吉岡

記入日：2025年04月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒370-3602　群馬県北群馬郡吉岡町大久保3265‐3　
連絡先
Tel：０２７９－５５－１７６５／Fax：０２７９－５５－１７６７

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐりーんらいふひがしにほん
グリーンライフ東日本株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5010001129270
法人等の主たる
事務所の所在地

〒103-0028

東京都中央区八重洲１丁目４番１６号
法人等の連絡先 電話番号 ０２７９－５５－１７６５
ＦＡＸ番号 ０２７９－５５－１７６７
ホームページ あり
http://www.medis_yoshioka@greenlife-inc.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 玉井　信行
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2013/5/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 2 メディス総合介護センター桐生事業所 桐生市相生町3―172―9
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 2 メディス総合介護センター桐生事業所 桐生市相生町3―172―9
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり ２ グリーンライフ前橋総合介護センター訪問介護事業所 前橋市紅雲町1丁目２０－７シャンボール富沢112号室
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 10 メディス吉岡 北群馬郡吉岡町大久保3265－3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり ２ グリーンライフ前橋総合介護センター訪問介護事業所 前橋市紅雲町1丁目２０－７シャンボール富沢112号室
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 10 メディス吉岡 北群馬郡吉岡町大久保3265―3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) すまいりんぐほーむ　めでぃすよしおか
スマイリングホーム　メディス吉岡
事業所の所在地 〒370-3602 市区町村コード 吉岡町
（都道府県から番地まで） 群馬県北群馬郡吉岡町大久保3265‐3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 ０２７９－５５－１７６５
FAX番号 ０２７９－５５－１７６７
ホームページ あり
http://www.medis_yoshioka@greenlife-inc.co.jp
介護保険事業所番号 1072200635
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 後藤　文子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/08/16
指定の年月日 介護サービス 2004/09/01
介護予防サービス 2004/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2013/5/1
介護予防サービス 2013/5/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR上越線「八木原駅」より2.7㎞　車で約15分
日本中央バス「駒寄小学校前」バス停下車0.8㎞　車で約4分　徒歩約11分
関越自動車道「駒寄スマートIC」より2.9㎞　車で7分
関越自動車道「渋川伊香保IC」より7.7㎞　車で19分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 2.4人
介護職員 5人 0人 4人 0人 9人 7.0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 1人 0人 1人 2人 0.1人
調理員 0人 0人 8人 0人 8人 2.2人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 1人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 3人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 2.4人
介護職員 5人 0人 4人 0人 9人 7.0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 4人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新入社員研修（入社１年未満）　現任研修（入社２～３年目、入社４～６年目、入社７年以上）
リーダー研修、トレーナー研修（研修を担当できるレベル育成）ケアマネ研修、生活相談員研修、ナース研修、事務員研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
「思いやりによる地域社会への貢献」を運営方針とし、利用者はもとより地域社会に寄与することを念頭に、利用しやすく公平で効率的なサービスを提供する
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業の実施に当たっては利用者である要介護者等の意志及び人格を尊重して、利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　群雄会　高崎南クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人誠歯会　はが歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室にて居室住み替えは不要
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（個室）であり、該当しません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 賃貸方式
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（個室）であり、該当しません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 賃貸方式
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（個室）であり、該当しません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 賃貸方式
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 身体機能の低下、又は認知症により常時介護を必要とする方で、要支援・要介護５までの介護認定を受けている方
契約の解除の内容 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅滞するとき
・入居者の言動が、他の入居者又は従業員の生命・身体・財産に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき、等（その他は入居契約書参照）
体験入居の内容 6泊7日までの体験入居が実施できます。
1泊あたり6,000円(税別）
入居定員 21人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人 0人 2人
８５歳以上 3人 0人 3人 7人 0人 13人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人
入居者の平均年齢 87.2歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 13人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 1人 1人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 2人 2人 2人 8人
死亡者 0人 0人 1人 1人 3人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 1人 10人 2人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり ２１ 15㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １階　２１席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室・談話コーナー・スタッフコーナー・健康管理室・介護職員室・相談室（応接室）・事務室・厨房・厨房事務室・入浴準備室・リネン庫・洗濯室（汚物処理室）・保管庫・トイレ
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設等車椅子での移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・自動火災報知機・非常通報装置・非常ベル・スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,599.00㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2004/07/20 終 2024/07/19
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 780.09㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/07/20 終 2024/07/19
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 施設窓口担当者（施設長）後藤　文子
電話番号 0279－55－1765
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 なし
留意事項 施設長公休日は、相談員が対応
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 老人介護・障害者福祉を目的とする業務の遂行や施設の所有・使用または管理に起因する事故、利用者に提供した飲食物などの生産物や業務の結果に起因する事故によって、サービス利用者や第三者に損害を与え、法律上の損害賠償責任を負担した場合に破る損害に対し保険金が支払われます。（1事故につき1億円を限度とします）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2013/10/1
実施した評価機関の名称 吉岡町
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 63,700円
留意事項 光熱水費、共有施設の維持管理費、共有施設の備品・消耗品費、事務・管理部門の人件費、レクリエーション費用の一部
食費 あり （その費用の額） 58,320円
留意事項 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。
　1月（30日）　62,670円（内消費税5,370円）
　1日1,910円(税別）　　【内訳　朝食441円・昼食683円・おやつ103円・夕食683円）
※１　医療保険外の経管栄養財（特殊品を除く）の場合、食費は1日あたり1,910円(税別）となります。
※２　特別職が必要となる場合には、本契約で定める食費の設定でなく、別途定める費用での提供となります。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれまる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護給付費の自己負担額
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 居室内で使用する消耗品等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 就寝時装着・起床時着脱
おむつ代 なし なし あり 実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 清拭・入浴困難児に随時
特浴介助 あり なし なし 週3回入浴時介助
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 毎日朝・夜および入浴時に介助
機能訓練 あり なし なし 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間につき4,000円(税別）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週3回
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし 週3回
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要であれば食事の都度
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし あり なし 93円(税別）（食費に含む）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部業者にて実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 1時間以内4,000円(税別）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1時間以内4,000円(税別）
役所手続き代行 なし なし あり 1時間以内3,000円(税別）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費徴収
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間につき4,000円(税別）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1時間以内4,000円(税別)
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 1時間以内4,000円(税別)
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