介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

群馬県

2025年04月02日16:37 公表

ヴィラージュ尾瀬

記入日：2024年10月29日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒378-0113　群馬県利根郡川場村生品1828　
連絡先
Tel：0278-52-3333／Fax：0278-52-3381

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんぱーすのもり
社会福祉法人パースの森
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7070005008901
法人等の主たる
事務所の所在地

〒377-0312

群馬県渋川市小野子3615-1
法人等の連絡先 電話番号 0279-26-2626
ＦＡＸ番号 0279-59-2277
ホームページ あり
http://www.paznomori.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 河上暢利
職名 理事長
法人等の設立年月日 2014/09/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 小野子ヒルズ 渋川市小野子3615-1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ヴィラージュ尾瀬 利根郡川場村生品1828
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ヴィラージュ尾瀬 利根郡川場村生品1828
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 小野子ヒルズ 渋川市小野子3615-1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゔぃらーじゅおぜ
ヴィラージュ尾瀬
事業所の所在地 〒378-0113 市区町村コード 川場村
（都道府県から番地まで） 群馬県利根郡川場村生品1828
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0278-52-3333
FAX番号 0278-52-3381
ホームページ あり
https://www.paznomori.or.jp/oze
介護保険事業所番号 1072700881
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 笛木陽介
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/02/01
指定の年月日 介護サービス 2023/02/01
介護予防サービス 2023/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/02/01
介護予防サービス 2023/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2023/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
・関越自動車道沼田インターより車で5分　　・上越線沼田駅より車で15分　・上毛高原駅より車で25分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 6人 0人 1人 0人 7人 6.8人
介護職員 36人 2人 8人 0人 46人 41.2人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 1人 1人 0人 3人 2人
栄養士 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
調理員 6人 0人 4人 0人 10人 8.4人
事務員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
その他の従業者 1人 1人 15人 0人 17人 10.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 35人 2人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3.5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 6人 0人 1人 0人 7人 6.8人
介護職員 36人 2人 8人 0人 46人 41.2人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 1人 1人 0人 3人 2人
その他の従業者 15人 1人 20人 0人 36人 27.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 35人 2人 7人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 2人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 6人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 18人 4人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束廃止、虐待防止、感染症及び食中毒の発生予防及び蔓延の防止、非常災害時の対応、認知症対応、倫理及び法令遵守、個人情報保護、ハラスメント防止、ハラスメント相談員、終末期・看取り、プライバシー保護、介護予防及び要介護度進行予防、事故発生予防及び再発防止、BCP・BCM、心肺蘇生・救急救命、緊急時対応、腰痛予防、アンガーマネジメント、メンタルヘルス、健康診断の結果について、安全運転、苦情処理、接遇、新入職員研修（入職時、3か月後・6か月後フォローアップ研修）、年数別教育研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 5人
認知症介護実践者研修修了者の人数 18人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 6人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
「入居者・利用者」「職員」「地域住民」
それぞれが快適で心地良く過ごせる環境を提供致します

1.「入居者・利用者」が居心地のよい空間で、季節を感じられる食事を楽しみ、様々な人々とコミュニケーションを図り、日々の生活に刺激や喜びを感じて過ごせるような環境整備、高品質なサービス提供、おもてなしの心の人材育成、24時間医療連携体制を確立します。また、一人ひとりの生活リズムや生活習慣を尊重した「個別ケア」と、自立支援を考慮した「やりすぎない介護」を実践してまいります。

2.「職員」が快適に働けるよう、職員一人ひとりの性格や能力に着目した適材な職員配置を採用します。また、仕事に対し、プロとしての「誇り」を持ち、自らの将来に「展望が」持てるよう、キャリアアップを目指しやすい人事制度を採用します。

3.「地域住民」が安心・安全に暮らせるまちづくりを目指し、災害時の緊急避難所・集合場所として開放し、職員の地域ボランティア活動への参加や、在宅介護を行っている介護者の支援（介護講演会や相談会）などを行います。また、地域との交流を図るため、地域住民を招待したイベントを開催し、地域住民の雇用やボランティアも積極的に受け入れます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
「利用者様の自立の可能性を最大限引き出す支援を行うこと」を目的に、職員は利用者の介護予防意欲が高まるようコミュニケーションのとり方をはじめ、様々な工夫をして適切な働きかけを行います。また、理学療法士による介護予防の取組として、個別リハビリテーションの他に集団で取り組める体操機会の提供を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
新興感染症等施設療養費 あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 群馬パース病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 群馬パース病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） パース整形外科クリニック、代田眼科
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 群馬パース病院
協力歯科医療機関 あり その名称 利根歯科診療所
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
本館：相室、個室
南館：個室
別館：個室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的に24時間の介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、ご本人の意志を確認し、身元引受人様のご意見を伺った上で、一時介護室で介護致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室を利用中は居室利用権はそのまま継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 食事等の提供場所の変更
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 長期にわたり24時間の頻繁な介護が必要となった場合は、医師等の意見をふまえ、ご本人の意思を確認し、身元引受人様の意見を伺った上で判断いたします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権はそのまま継続
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 食事等の提供場所の変更
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 他の利用者様の生活に重大な影響を及ぼす恐れのある時、又は及ぼしたとき。事業者の業務を妨害し、事業者から制止勧告を受けながら停止しなかったとき。職員に対するハラスメント行為があったとき。支払うべき費用の支払いを怠り、その滞納額が2ヶ月に達したとき。契約条項に違反したとき。持病の内容により生活継続が困難な時。長期入院（1ヶ月以上）され退院の見込みがないとき。
体験入居の内容 1泊～2泊程度　1泊3食付　5,000円　※自立している方限定
入居定員 182人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 0人 2人 0人 5人
７５歳以上８５歳未満 3人 5人 2人 3人 2人 15人
８５歳以上 30人 21人 16人 10人 6人 83人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 4人 4人 13人
８５歳以上 10人 18人 20人 48人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 42人 女性 124人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 6人 5人 10人 3人 4人 28人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 5人 2人 11人 5人 4人 27人
死亡者 4人 2人 3人 3人 3人 15人
その他 1人 1人 1人 0人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 2人 1人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 1人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 37人 17人 67人 24人 8人 13人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 104 15.1㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 13 15.1㎡
介護居室相部屋 あり 12 43.36㎡
2 22.68㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 19.88㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 116か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 116か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 3か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽チェア浴、ミスト浴タイプ
食堂の設備状況 要介護状態に応じて３か所食堂あり
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 多目的ホール（図書室）、和室（茶室）、娯楽室、イベントホール、機能訓練室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 車いすでの生活が出来る事を基本において対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラーの設備等
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,884㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,192㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ヴィラージュ尾瀬相談窓口
電話番号 0278-52-3333
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 必要に応じて理学療法士が個別にリハビリをおこなっています。施設に隣接したところに病院があり、24時間連絡体制をとっています。また、看護師が日常生活の健康管理をおこなっています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,000,000円 4,500,000円 2,000,000円 27室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,000,000円 4,500,000円 4,500,000円 13室
留意事項 ひとつの個室に2人で入居する場合
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 14室
留意事項 相室の場合
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居日の翌月1日から起算となります。
初期償却率（％） 0％
償却年月数 終身契約60ヶ月　2年契約24ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居一時金÷（入居一時金償却開始日から想定居住期間満了日までの日数）×（契約終了日から想定居住期間満了日までの日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 前払い金の保全先　東和銀行（連帯保証）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 44,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 54,000円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれます。
個室電気代に関して、一月に200KWを超えた場合は1KWにつき26円いただきます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
35,000円 78,000円 60,000円 106室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり 自立者　1日2,000円（税別）
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり 自立者　1日3,000円（税別）
おむつ代 なし なし あり 使用枚数実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 自立者　1回3,000円（税別）　要介護者　週3回以上入浴する場合、週3回目から1回につき3,000円（税別）
特浴介助 あり なし あり 自立者　1回3,000円（税別）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり 自立者　1日3,000円（税別）
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 最初の1時間3,000円（税別）以降30分毎に1,000円（税別）通院介助は利根沼田の医療機関に限る
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 自立者　1回1,000円（税別）
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり なし あり 自立者　月極4,000円（税別）又は1枚100円（税別）
居室配膳・下膳 あり なし あり 1箇月10,000円（税別）又は1食200円（税別）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり カット2,500円
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 隣接のコンビニに限る
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1回3,000円（税別）近隣のコンビニで購入できず、利根沼田内で購入できる日用品のみ
役所手続き代行 なし なし あり 1回3,000円（税別）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 自己負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし あり 自立者　1箇月5,000円（税別）
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 最初の1時間3,000円（税別）以降30分毎に1,000円（税別）利根沼田の医療機関に限る
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 自立者　有料
入院中の見舞い訪問 あり あり なし 原則：協力医療機関
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