2025年04月28日10:28 公表

グループホームききょうの里

記入日：2025年03月21日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒373-0011　群馬県太田市只上町2317番地　地図を開く
連絡先	Tel：0276-37-9800／Fax：0276-37-9801 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	かぶしきがいしゃ　べるふらわー
		名称		株式会社　ベルフラワー
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	8070001022475
	法人等の主たる事務所の所在地	〒373-0011
	法人等の主たる事務所の所在地	群馬県太田市只上町2317番地
	法人等の連絡先	電話番号		0276-37-9800
		ＦＡＸ番号		0276-37-9801
		ホームページ				http://kikyounosato-ota.com/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		木村　浩和
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2008/06/12

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	ショートステイききょうの里	群馬県太田市只上町2317番地
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホームききょうの里	群馬県太田市只上町2317番地
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	ショートステイききょうの里	群馬県太田市只上町2317番地
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホームききょうの里	群馬県太田市只上町2317番地
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむききょうのさと
	事業所の名称		グループホームききょうの里
	事業所の所在地		〒373-0011		市区町村コード	太田市
			（都道府県から番地まで）		群馬県太田市只上町2317番地
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0276-37-9800
			FAX番号		0276-37-9801
			ホームページ				http://kikyounosato-ota.com/
介護保険事業所番号			1090500214
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		加勢川　泰弘
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者、介護職員、事務職員
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2010/09/01
	指定の年月日	介護サービス			2010/09/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2010/09/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2022/09/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2022/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	お車の場合信号：毛里田小入口を北へ500ｍ位
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数			常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数			専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者			0人	1人			―		―		1人			0.25人
	計画作成担当者			0人	0人			0人		1人		1人			0.3人
	介護職員			5人	1人			2人		1人		9人			6.8人
	看護職員			0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者			0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数												40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数			常勤						非常勤
				専従			兼務			専従			兼務
				0人			0人			0人			1人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数		常勤						非常勤
		延べ人数		専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士		3人			0人			2人			0人
		実務者研修		1人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修		0人			1人			0人			1人
		介護支援専門員		0人			0人			0人			1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			夜勤		1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）	ヘルパー2級
	介護職員１人当たりの利用者数												1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分				計画作成担当者						介護職員
	区分				常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数				0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数				0人				0人		1人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数				常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数			0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数			0人				0人		1人			0人
		３年～５年未満の者の人数			0人				0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数			0人				1人		2人			1人
		１０年以上の者の人数			0人				0人		3人			2人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数					0人
		段位取得者の人数		レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数		0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数					0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数					1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数					2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）					0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	・共同生活居住において、明るい家庭的な雰囲気の中で、日常生活の支援及び生活リハビリを行うことにより、入居者様がその有する能力に応じた生活が出来るように、明るい笑顔の絶えない雰囲気作りを念頭におき運営を行う。・一人ひとりの人格を尊重し、常に入居者様の立場に立ったサービスの提供に努め、個々の介護計画を作成し、入居者が必要とする適切なサービスを提供する。・入居者のその家族に対し、サービスの内容や提供方法について、わかりやすく説明する。・常に提供したサービスの質の管理・評価を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	家庭的な環境の中で残された個人の能力を引き出し、おだやかに過ごしていただく。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		新興感染症等施設療養費
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							山田クリニック
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							山田クリニック
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							イムス太田中央総合病院
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）							山田クリニック、イムス太田中央総合病院
	協力歯科医療機関
		（その名称）							さいとう歯科クリニック
	看護師の確保方法								なし
	（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称								社会福祉法人ヴェルファーデン　特別養護老人ホーム　瀬々らぎの里
	（協力の内容）							利用者の退去後及び緊急時におけるサービス提供確保の為の連携・支援体制
運営推進会議の開催状況（前年度）
	（開催実績）							新型コロナ対策のため中止												（参加者延べ人数）				0人
	（協議内容等）
地域・市町村との連携状況								地域の行事に参加させていただいている。
利用に当たっての条件								介護保険の要支援２・要介護度１～５と認定された方で、認知の状態にあり、かつ次の項目を満たす方が対象となります。 (1) 共同生活を営む事に支障がない方 (2) 自傷他害のおそれのない方 (3) 常時医療機関において治療をする必要のない方
退居に当たっての条件								（1）入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。（2）グループホーム利用契約書第５条にもとづき入居者が事業者に支払うべきグループホームサービスの利用料金を３箇月以上滞納し、相当期間を定めて督促したにもかかわらず、その期限までに支払われない場合。（3）入居者が医療機関に入院し、明らかに１箇月以内に退院の見込みがない場合、または入院後１箇月経過しても退院できないことが明らかになった場合。
入居定員								1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		1人	0人			0人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		2人		0人	0人			1人			0人	3人
		８５歳以上										0人		0人		0人	3人			1人			1人	5人
	入居者の平均年齢																						84.8歳
	入居者の男女別人数												男性		4人					女性			5人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	1人			0人			0人	1人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人			0人			1人	1人
		医療機関										0人		0人		0人	1人			0人			0人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	0人			0人			1人	1人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								2人			1人			3人		1人				1人		1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					鉄骨造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					2,047㎡								1,190.30㎡							10.90㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			2か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														1か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			1か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					一般浴
	居間、食堂、台所の設備状況						食堂兼リビング・木製テーブル　2台・木製椅子　10脚・ソファー　1脚・エアコン（天井埋込型） 2台・42型プラズマテレビ　1台・DVDプレーヤー　1台台所・IHクッキングヒーター設置・424L冷蔵庫　1台・オーブンレンジ　1台
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					居室・エアコン・天井埋込型換気扇・遮光を考えた2重カーテン・チェスト・ナースコール
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					廊下・手すりを設置便所・車椅子で入れるだけの広さを確保、便器の周りに手すりを設置、またナースコールを設置介護用ベッド・３モーターベッド
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、非常電源（自家発電設備）、非常通報装置（自火報連動）、誘導灯・誘導標識
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															2,047㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2008/12/04							終		2038/12/03
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															1,190.30㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホームききょうの里
	電話番号									0276-37-9800
	対応している時間									平日						8時30分～17時30分
										土曜						時分～時分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日								土曜、日曜、祝日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				入居者様とご家族様のニーズにそったケアの支援をします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2023/6/8
		実施した評価機関の名称								サービス評価センター　はあとらんど
		当該結果の開示状況																						https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/hyokasrchtest.nsf/resultdetail?Open&SRCHTYPE=4&MYSERVICECODE=0001096&MYJIGYONO=1090500214&MYBUNJONO=00
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					48,000円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	410円
							（昼食）	510円
							（夕食）	600円
							（おやつ）	40円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費請求となります。(2,200円～)
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費請求となります。
	③その他		（	水道光熱費	）		（その費用の額）	10,950円
		算定方法				380円(1日)×利用日数
	④その他		（		）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	0円
		算定方法