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群馬県

2024年03月18日15:29 公表

介護付有料老人ホームまえばし上泉の里

記入日：2024年02月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒371-0007　群馬県前橋市上泉町1870-1　
連絡先
Tel：027-269-2988／Fax：027-269-8851

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじんほたかかい
社会福祉法人ほたか会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4070005006973
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒371-0034
群馬県前橋市昭和町三丁目12番21号
法人等の連絡先 電話番号 027-212-5020
ＦＡＸ番号 027-212-5562
ホームページ あり
https//www.hotakakai.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 樋口　明
職名 理事長
法人等の設立年月日 1976/12/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 グランポルト前橋 前橋市昭和町3丁目11-18
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 青梨子訪問看護ステーション 前橋市青梨子町1670
訪問リハビリテーション あり 1 青梨子荘訪問リハビリテーション 前橋市青梨子町1670
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 あおなしデイサービスセンター
グランポルト前橋
デイサービスセンターつるかめの里		 前橋市青梨子町1670
前橋市昭和町3丁目11-18
前橋市亀里町333番地4
通所リハビリテーション あり 1 介護老人保健施設青梨子荘 前橋市青梨子町1670
短期入所生活介護 あり 3 川場春光園
まえばし上泉の里
グランオー前橋		 利根郡川場村生品1873
前橋市上泉町1870-1
前橋市千代田町5丁目17-5
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設青梨子荘 前橋市青梨子町1670
特定施設入居者生活介護 あり 2 まえばし上泉の里
グランポルト前橋		 前橋市上泉町1870-1
前橋市昭和町3丁目11-18
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 グランポルト前橋 前橋市昭和町3丁目11-18
夜間対応型訪問介護 あり 1 グランポルト前橋 前橋市昭和町3丁目11-18
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームあおなし
グループホーム城東		 前橋市青梨子町1670
前橋市城東町3-10-10
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 川場春光園
グランオー前橋		 利根郡川場村生品1861
前橋市千代田町5丁目17-5
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 青梨子荘居宅介護支援事業所 前橋市青梨子町1680-5
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 青梨子訪問看護ステーション 前橋市青梨子町1670
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 青梨子荘訪問リハビリテーション 前橋市青梨子町1670
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 介護老人保健施設青梨子荘 前橋市青梨子町1670
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 川場春光園
まえばし上泉の里
グランオー前橋		 利根郡川場村生品1873
前橋市上泉町1870-1
前橋市千代田町5丁目17-5
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設青梨子荘 前橋市青梨子町1670
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 まえばし上泉の里
グランポルト前橋		 前橋市上泉町1870-1
前橋市昭和町3丁目11-18
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームあおなし
グループホーム城東		 前橋市青梨子町1670
前橋市城東町3-10-10
介護予防支援 あり 1 青梨子荘居宅介護支援事業所 前橋市青梨子町1680-5
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 川場春光園
グランオー前橋		 利根郡川場村生品1873
前橋市千代田町5丁目17-5
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設青梨子荘 前橋市青梨子町1670
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむまえばしかみいずみのさと
介護付有料老人ホームまえばし上泉の里
事業所の所在地 〒371-0007 市区町村コード 前橋市
（都道府県から番地まで） 群馬県前橋市上泉町1870-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 027-269-2988
FAX番号 027-269-8851
ホームページ あり
https//www.hotakakai.or.jp
介護保険事業所番号 1070101918
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 大崎　真伸
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/09/01
指定の年月日 介護サービス 2004/09/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/09/01
介護予防サービス 2022/9/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
自家用車:前橋市内(中央前橋駅)より15分程度
電　　　車:上毛電鉄赤坂駅下車
バ　　　ス:日本中央バス赤坂電停下車
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 3人 0人 4人 3.0人
介護職員 35人 0人 2人 0人 37人 36.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 4人 5人 2.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 1人 1人 0.7人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 4人 4人 3.6人
その他の従業者 0人 0人 0人 4人 4人 1.25人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 1人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 15人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 2人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 2人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 3人 0人 4人 3.0人
介護職員 35人 0人 2人 0人 37人 36.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 4人 5人 2.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 4人 4人 1.25人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 1人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 15人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 2人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 2人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員・介護福祉士・社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 4人 7人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 3人 12人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 7人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 12人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 10人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 介護技術勉強会　緊急時の対応勉強会　感染症対策勉強会　電話対応勉強会　看取り勉強会　介護福祉士受験対策勉強会　介護支援専門員受験対策勉強会　介護保険勉強会　身体拘束・虐待防止研修　接遇マナー研修　口腔ケア勉強会　等。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 1人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 5人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事が出来るよう、施設サービス計画に基き、家庭的な雰囲気の基での入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上のお世話及び機能訓練を漫然かつ画一的にならないよう個別的(小人数)に行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
日常生活において、自分で出来ること（出来そうなこと）は見守りの姿勢を持つこととし、身体機能の低下・認知症の進行の速度を緩和出来るよう努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 富沢病院・こすもすクリニック・前橋北病院・伊藤内科医院
（協力の内容） 診察の為の定期的な医師・看護師の派遣・日常の健康相談
他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介
施設内での治療・処置・看護指導等
健康診断・外来受診・入院
協力歯科医療機関 あり その名称 青柳歯科クリニック・協立歯科クリニック
（協力の内容） 診察の為の定期的な医師の派遣、日常の健康相談
他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介
施設内での治療・処置、指導等
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室内及び食堂・浴室などの共有スペースにて提供。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 重度認知症等により該当ユニットでの介護が困難になった場合等。
主治医の意見を踏まえ、ご本人の意思、身元引受人等の生活継続に対する意見を確認する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね65歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方
契約の解除の内容 30日前までに契約解除の申出を行うこと。
体験入居の内容 1泊2日/6,600円
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 3人 1人 8人 1人 16人
８５歳以上 27人 10人 12人 11人 4人 64人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 3人 6人
入居者の平均年齢 89.4歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 68人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 1人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 1人 1人 6人 7人 5人 20人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 1人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 6人 0人 0人 6人
死亡者 0人 1人 1人 7人 1人 10人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 16人 11人 42人 12人 5人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 100 17㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 100か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 100か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 4か所
その他の浴室の設備の状況 暖房機の設置・バリアフリーにて浴室壁に手すりを設置・車椅子型シャワーチェアー・浴槽内滑り止めマット
食堂の設備状況 冷蔵庫・電子レンジ・テレビ
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話コーナー・相談室・健康管理室・厨房・健康生きがい施設
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器・消火栓・自動火災報知設備・火災通報設備・非常放送設備・避難器具・誘導灯・誘導標識・非常電源・防排煙制御設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3.707㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,631.05㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 相談サービス課
電話番号 027-269-2988
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 10室を1ユニットとして管理する個室ユニット型を採用。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 66,220円
留意事項 光熱水費、事務管理部門の人件費・事務費・入居者に対する日常支援サービス提供のための人件費・事務費・共有施設の維持管理費。要支援：71,720円　要介護：66,220円
食費 あり （その費用の額） 55,710円
留意事項 1日3食 定食方式（1,857/日×30日として）
食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む。但し、入居者が居住する専用居室内の家電持込代（大：55円/台/日、小：22円/台/日）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 受診付添費4,400円/3時間未満（3時間を超えて30分増す毎に869円加算）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
70,000円 70,000円 0円 0室
留意事項 ・当該目的施設の開発費、土地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を含む諸費用を平均的な余命等を勘案して、1室あたり又は1人あたりとして、月あたり費用を算出したもの。
・家賃相当額は、老人福祉法第29条第6項において、受領が禁止されている権利金及び対価性のない金品に該当しません。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 希望により設置した場合、電話レンタル代1,650円/月(希望者のみ)・通話料(使用分)
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代(使用者のみ)：テープ式おむつ210円、尿取りパット90円、リハビリパンツ210円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 1日5回及び必要に応じ
おむつ代 なし なし あり テープ式おむつ210円/1枚（非課税）・尿取パッド90円/1枚（非課税）・パンツ型210円/1枚（非課税）
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週2回及び必要に応じ
特浴介助 あり なし なし 状態に応じ
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 状態に応じ
機能訓練 あり なし なし 週1～2回身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 4,400円/3時間未満。以降30分増す毎に869円。但し、協力医療機関及び緊急時並びに主治医の意見に基づきホームが必要と認めた場合は無料。
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 必要に応じ　自立者は220円/5分
リネン交換 なし あり なし 週1回交換
日常の洗濯 あり あり あり 必要に応じ　自立者は91円/枚(下着)・213円/枚(上着)（共に非課税）
居室配膳・下膳 なし あり なし 傷病時必要に応じ
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 通院介助と同様　用品代は実費
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり 通院介助と同様　手数料は実費
金銭・貯金管理 なし あり なし 一時的に必要に応じ
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回
健康相談 なし あり なし 随時対応
生活指導・栄養指導 なし あり なし 必要に応じ
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 毎日
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 通院介助と同様
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 必要に応じ　洗濯代、用品代は実費
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 適宜実施
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