介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

埼玉県

2025年10月30日09:40 公表

ロイヤル川口

記入日：2025年10月28日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒332-0031　川口市青木２－５－２４　
連絡先
Tel：048-240-2151／Fax：048-240-2152

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しにあらいふさぽーとかぶしきかいしゃ
シニアライフサポート株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3030001081777
法人等の主たる
事務所の所在地

〒332-0031

川口市青木２－５－２４
法人等の連絡先 電話番号 048-240-2151
ＦＡＸ番号 048-240-2152
ホームページ あり
http://www.royalk.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 島根　英典
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2006/11/15
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 ⓵ロイヤルデイサービスセンター
②デイサービスセンターすまいる小江戸		 ①川口市青木2‐5‐24
②川越市下老袋742-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ショートステイすまいる小江戸 川越市下老袋742-1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ①ロイヤル川口
②円樹川越かしの台		 ①川口市青木2‐5‐24
②川越市かしの台2-19-1
福祉用具貸与 あり 1 ロイヤルエイド 川口市青木2‐5‐24
特定福祉用具販売 あり 1 ロイヤルエイド 川口市青木2‐5‐24
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 ①ロイヤルケアステーション
②居宅支援事業所サクラ		 ①川口市青木2-5-24
②川越市かしの台2-19-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり １ ショートステイすまいる小江戸 川越市下老袋742-１
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ①ロイヤル川口
②円樹川越かしの台		 ①川口市青木2‐5‐24
②川越市かしの台2-19-1
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ロイヤルエイド 川口市青木2‐5‐24
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ロイヤルエイド 川口市青木2‐5‐24
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 2 ①ロイヤルケアステーション
②居宅支援事業所サクラ		 ①川口市青木2‐5‐24
②川越市かしの台2-19-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ろいやるかわぐち
ロイヤル川口
事業所の所在地 〒332-0031 市区町村コード 川口市
（都道府県から番地まで） 川口市青木２－５－２４
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-240-2151
FAX番号 048-240-2152
ホームページ あり
http://www.royalk.jp
介護保険事業所番号 1170204406
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 赤尾　桂子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/01/13
指定の年月日 介護サービス 2010/04/01
介護予防サービス 2010/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/04/01
介護予防サービス 2022/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/01/13
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京浜東北線川口駅下車　
東口より朝日三丁目行き・蕨駅東口行き・サンテピア行きいずれかのバスにて市役所前バス停より下車徒歩2分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.8人
看護職員 1人 0人 3人 1人 5人 2.9人
介護職員 15人 0人 9人 0人 24人 18.3人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.2人
調理員 2人 0人 7人 0人 9人 5人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 1人 0人 6人 0人 7人 5.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 6人 0人
実務者研修 6人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 1.8人
看護職員 1人 0人 3人 1人 5人 2.9人
介護職員 15人 0人 9人 0人 24人 18.3人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 6人 0人 7人 5.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 6人 0人
実務者研修 6人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 2人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、ヘルパー2級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 7人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 4人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 6人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 2人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 3人 5人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 介護職員向け研修の開催（月に一度）
その他、新人研修など開催
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　介護保険法等の関連法令に準拠した「運営規定」に従って、事業の円滑な運営を行います。
２　要介護認定を受けた入居者に対し、食事、入浴、排泄等の介護、その他の日常生活上のお世話を通じて、入居者がホームにおいてその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、心身機能および生活機能の維持又は回復を目指して支援します。
３　入居者の人格を尊重し、入居者の立場に立ったサービス計画を作成し、実行します。
４　個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
機能訓練、音楽療法、園芸療法、回想法等による介護予防。
残存機能の活用、ケアプランの随時見直しによる介護度進行予防。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団廣和会　ふじクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団ときわ　赤羽在宅クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　健秀會　みわ歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
自室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 自室で行うため居室の住み替えがありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 自室で行うため居室の住み替えがありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 自室で行うため居室の住み替えがありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 自室で行うため居室の住み替えがありません
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 満65歳以上の方で、健康保険に加入している方を対象とします。
特定疾患をお持ちの方は、65歳未満でも入居可。
契約の解除の内容 １　本人が死亡したとき
２　入居者から契約解除が行われたとき
３　事業者から契約解除が行われたとき
　・他の入居者の生活と心身の健康に重大な影響を及ぼすようなことがあるとき。（認知症の場合、特定の病因等に基づくものであると診断され、医療機関において通院、入院による治療を受けている場合はこの限りではありません）
　・入居契約書に虚偽の事項を記載するなど、不正手段により入居したとき
　・家賃、管理費、生活支援費、食費などの支払いを怠り、その額が３カ月分以上に達したとき
　・その他、契約の条項、管理規定の条項に違反したとき
　・入居者が解除しようとするときは、３０日以上の予告期間が必要です
体験入居の内容 体験入居が可能です。
７泊８日まで　１泊２日３食付き　１０，０００円（税込）
８泊以降　　　１泊２日３食付き　１８，９００円（税込）
入居定員 56人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 0人 1人 3人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 0人 1人 4人
８５歳以上 8人 6人 4人 9人 6人 33人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 2人 5人
８５歳以上 3人 1人 3人 7人
入居者の平均年齢 91.1歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 41人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 1人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 2人 0人 3人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人 1人 3人
死亡者 0人 1人 3人 2人 9人 15人
その他 2人 1人 0人 2人 1人 6人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 13人 8人 23人 5人 2人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 56 20㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 56か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 56か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 2か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備有り
食堂の設備状況 ２階に２か所　３階に２か所
１か所の食堂の面積47.00～50.62平方メートル（有効面積）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ、理容室、健康管理室、多目的室、厨房、屋上庭園、健康・いきがい施設（食堂兼用）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 共用部においては高齢者の生活、また車椅子を考慮したエレベータの設置及びスロープや廊下の広さを確保し、各所に手すりを設置するなどバリアフリーになっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 個室、共用場所、職員用スペース全ての部屋にスプリンクラーを設置。自動火災報知設備もあります。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,296.19㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/07/01 終 2033/06/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,583.68㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2008/07/01 終 2033/06/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ロイヤル川口
電話番号 048-240-2151
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (1)季節に応じた多数の外出行事、毎日のレクリエーションが充実しています。
(2)クリニック、薬局の併設による連携
(3)手厚い人員配置
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,400,000円 32,400,000円 2,400,000円 44室
留意事項 最低の額240万円は９０歳以上、最高の額３,２４０万円は65歳以下の場合。
最多価格帯は２４０万円から１,440万円で年齢による。
入居一時金０円プランあり。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 契約開始日から償却開始となります。
初期償却率（％） 25％
償却年月数 60か月から360か月
留意事項 平均余命期間等を勘定した上で居住期間を想定し、入居時点での年齢に合わせて設定をする。
解約時返還金の算定方法 ・入居時の償却期間により、残存年数分を下記計算式に基づき返還する。入居者償却期間を超える場合は返還金はなく、入居金の追加徴収は行わない。
・返還金の算定方法
⇒入居後3か月以内の契約終了：入居一時金分×0.75％－入居一時金÷(想定居住期間の月数×30)×(入居日から契約終了までの実日数)
⇒入居後3か月を越えた契約終了：入居金償却期間内の場合
　＝入居一時金分×0.75％ － (経過月数×償却額)
・入居一時金なし(単年契約)の場合には返還金は発生しない。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 50,700円
留意事項 事務管理部門の人件費、事務費、備品・消耗品費、居室ないの水道光熱費、共用施設の維持管理費など。
食費 あり （その費用の額） 70,710円
留意事項 １　内訳は、食材費：月額38,310円（30日の場合）、厨房管理費：月額32,400円。　
※食材費は、1日あたり3食で1,277円
２　1日3食の提供。
３　欠食時は、事前の届け出により食材費の規定額を返金する。
４　1か月以上の欠食は食材費のみ返金する。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 生活支援費：66,000円＊介護等一時金なしの場合のみ
１　要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等のサービスを平成12年3月30日老企第52号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料。
２　要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又は一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用。
３　上記１の費用は費用設定時において、人員を基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） １　外出付添（2,700円/時間　付添職員一人につき）
２　規定日以外の緊急な買い物代行等（540円/回）
３　介護用品代（例：おむつ代230円/枚）
４　おやつ代（100円/回）
５　趣味活動の材料費（実費）
６　個人で使用するティッシュペーパー等の日用品（例：ティッシュペーパー90円/箱）
７　クリーニング料（自己負担）
８　週に２回を超える介助浴、機械浴（2,700円/回）
９　理美容代（自己負担）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
80,000円 170,000円 80,000円 56室
留意事項 入居金なしの場合は357,410円/月
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） １　外出付添（2,700円/時間　付添職員一人につき）
２　規定日以外の緊急な買い物代行等（540円/回）
３　介護用品代（例：おむつ代230円/枚）
４　おやつ代（100円/回）
５　趣味活動の材料費（実費）
６　個人で使用するティッシュペーパー等の日用品（例：ティッシュペーパー215円/箱）
７　クリーニング料（自己負担）
８　週に２回を超える介助浴、機械浴（2,700円/回）
９　理美容代（自己負担）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 定期６回/日他、随時おむつ使用料は別途徴収
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし 入浴は週２回規定回数を超える対応は１回２，７００円
特浴介助 あり あり なし 入浴は週２回規定回数を超える対応は１回２，７００円
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 規定距離が片道５ｋｍ。月５回規定距離外への通院費用は２，７００円（１時間・付添職員１人につき）
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 週２回
リネン交換 あり あり なし 週１回
日常の洗濯 あり あり あり クリーニング代は自己負担
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 食材の時価と工賃で算定します。個別の嗜好品は、別途徴収
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 理美容料は自己負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 週一回指定日以外の買い物代行は別途徴収
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 規定外への買い物は別に定める基準によります
役所手続き代行 なし あり なし 週１回
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり 自己負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 規定距離及び規定回数外の同行は2,700円/時間(付添職員1人につき)徴収する。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 規定回数は週1回(月4回)
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