介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

埼玉県

2025年10月15日11:05 公表

ベストライフ鳩ケ谷

記入日：2025年10月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒334-0011　埼玉県川口市三ツ和1-29-32　
連絡先
Tel：048-288-7011／Fax：048-288-7012

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃあすもらいふさーびす
株式会社アスモライフサービス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4011101079357
法人等の主たる
事務所の所在地

〒163-0825

東京都新宿区西新宿2-4-1新宿ＮＳビル２５階
法人等の連絡先 電話番号 03-6628-4738
ＦＡＸ番号 03-3349-1020
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 菊地　勝己
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2017/01/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ベストライフ鳩ヶ谷 埼玉県川口市三ツ和1-29-32
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ベストライフ鳩ヶ谷 埼玉県川口市三ツ和1-29-32
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) べすとらいふはとがや
ベストライフ鳩ケ谷
事業所の所在地 〒334-0011 市区町村コード 川口市
（都道府県から番地まで） 埼玉県川口市三ツ和1-29-32
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-288-7011
FAX番号 048-288-7012
ホームページ なし
介護保険事業所番号 1170207946
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 寺崎　力
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/03/01
指定の年月日 介護サービス 2017/03/01
介護予防サービス 2017/03/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/03/01
介護予防サービス 2023/03/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2017/03/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
埼玉高速鉄道「鳩ヶ谷」駅　徒歩約10分
国際興業バス赤羽駅「赤20」系統、西川口駅「西川01」「西川04」系統　乗車　「鳩ヶ谷庁舎」バス停徒歩約4分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 1人 0人 3人 2.13人
介護職員 9人 2人 5人 0人 16人 14.63人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.79人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 1人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 1人 0人 3人 2.13人
介護職員 9人 1人 5人 0人 15人 14.63人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 1人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.68人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 6人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月テーマを定め専門知識の研修会の実施
就業年数、熟練度を考慮し個別研修の実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
契約者または入居者の相互扶助によって居住施設の定額利用を実現し、将来起こり得る事態に備えて契約者または入居者の相互て助け合い、
不安のない老後生活を目的とします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
計画作成担当者が適切な方法により把握した、入居者の能力、環境の評価を通じて、入居者が自立した生活を出来るように支援する。
さらにか行けるすべき課題に基づき、他の従業者と相談の上、
目標、その達成時期、サービス内容と留意点を盛り込んだ「（介護予防）特定施設サービス計画」を作成する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 金子医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 金子医院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 武南病院付属クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 金子医院
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　康寧会　立川歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室は全て介護居室であり、主たる介護は全て居室にて行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 認知症等、特別な身体状況によりその居室にて介護が不可能になったと事業者が判断した場合、当施設内で居室を移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いたうえで、入居者本人及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。
この際、追加費用は発生しません。
但し、入居者及び身元引受人からの申し出の場合、理由の如何にかかわらず、入居されていた居室の解約手続きを行ったうえで、新たな居室の入居手続きを行う必要があります。
この際、別途費用が発生します。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された居室で継続されます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の都合により、提携会社及び当社の運営する他施設への移動を希望される場合、居室が空いていれば可能です。
また、認知症等、特別な身体状況により適切な介護サービス提供のため、提携会社及び当社の運営する他施設へ移動していただくことがあります。
この場合、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、入居者及び身元引受人、それぞれの同意を得て、住み替えていただきます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された施設で発生し、当施設の居室利用権は消滅します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね60歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方、共同生活を円滑に過ごせる方。但し、介護を必要とされる場合はその状態により相談の上、60歳以下でも入居可能とします。感染症の方は入居できません。但し医師により、他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合にはこの限りではありません。
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除） ※入居契約書第28条より
事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。


一　入居契約書等に虚偽の事項記載する等の不正手段により入居した時
二　月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、2ヶ月以上遅滞する時
三　入居契約書第20条（禁止又は制限される行為)の規定に違反した時
四 入居者の行動が、他の入居者の生命又は健康に危害を及ぼす恐れが
　　あり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止すること
　　ができない時
五　四の原因が認知症等、特別の身体状況によるものであり、環境が整
　　えば継続的に施設介護が可能であると判断できた場合には身元引受
　　人と相談の上で認知症受け入れ可能な施設へ移動できる場合があり
　　ます。　
六　建物及びその付帯設備を故意又は重大な過失により破損、滅失せし
　　めた時
2 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続
　　きによって行います。
一　本条第１項第一、三、四、五号によって契約を解除する場合には、
　　契約解除の通告について90日の予告期間をおく
二　本条第1項第二号（料金支払いの遅滞）によって契約を解除する場
　　合には、契約解除の通告について90日の予告期間をおく
三　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設け
　　る
四　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認
　　し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等と協議し、移転先
　　の確保について協力する
3 　本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は前項
　　に加えて次の各号の手続きを行います。
一　医師の意見を聴く
二　一定の観察期間をおく


（入居者からの解約） ※入居契約書第29条より
入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に書面による解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することが出来ます。

2　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には事業者
　 が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもっ
　 て、本契約は解約されたものと推定します。
3 契約終了日（居室明け渡し日）の2ヶ月後の月末に、事業者は入居一
　 時金の返還を行うものとします。　
4 契約解除の申し出による退去で、申し出月の退去または申し出月翌月
　 の退去の際の賃料、管理費、業務委託費は月の途中退去等に関わらず
１ヶ月分をいただきます。
5 予告期間のない契約解除の場合、申し出月以後1ヶ月分の賃料、管理
費、業務委託費をいただきます。
体験入居の内容 1泊2日　10,400円(消費税別)。3泊4日から7泊8日を限度とし、体験入居契約を締結します。介護保険は適用外となります。
入居定員 52人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 4人 0人 4人 0人 11人
８５歳以上 10人 8人 3人 6人 3人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 3人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 88.04歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 35人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92.31％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 2人 1人 2人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 0人 2人 3人 0人 5人
死亡者 2人 0人 1人 0人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 9人 24人 9人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 52 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 52か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 52か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手摺り、シャワーチェアーを設置。
食堂の設備状況 あり。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室（食堂兼用）、談話コーナー、健康管理室、理美容室、相談室、洗濯室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応（手摺り設置、段差なし）
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知機設備、誘導灯、消防機関へ通報する火災報知設備、避難器具
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,637.67㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2017/03/01 終 2040/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,160.99㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2017/03/01 終 2040/07/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ベストライフ鳩ケ谷
電話番号 048-288-7011
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者の希望や心身の状態を鑑み、介護支援専門員が作成したケアプランに基づきサービスを行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,200,000円 1,200,000円 1,200,000円 52室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数 5年
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝入居一時金÷(想定居住期間の日数)×(想定居住期間－入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします（うるう年毎に1日加算します）。　　
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合（死亡退去を含む）、入居一時金から、(入居一時金の1カ月相当額を30で除した額)×(入居日から契約終了日までの日数)に相当する額を控除した額を返還します。又、既に受領済みの月額利用料は、入居日（入居一時金のご入金日）から契約終了日（居室明渡し日）までの利用料を控除した額を返還します（月払いプランは非該当となります)。
※退去による入居一時金の返還は、契約終了日（居室明渡日）の2ヶ月後の月末に返還とします。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により返還金が算定されます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社山田エスクロー信託契約
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 22,000円
留意事項 税込み22,000円
管理部門にかかわる経費及び共用施設・設備の維持管理費として
食費 あり （その費用の額） 61,020円
留意事項 税込み61,020円
食材費及び業務委託費として

※業務委託費は欠食の有無に関わらず、月額33,480円（消費税込み）となります。
※食材費は1日三食918円（消費税込み）となります。918円（消費税込み）×喫食日数を当月分の食材費として頂戴します。
※1日三食ともお召し上がりにならない場合に限り1日分の食材費は発生致しません。
※軽減税率対象(旧税率8％)
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 電気：個別メーターにて
水道：1100円/月(消費税込み)
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
93,000円 93,000円 93,000円 52室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ※自立の方、要介護認定を受けていない方で生活サポート（日用品の買物代行、居室清掃、洗濯等）を希望
される場合、別途22,000円（消費税込み）で生活サポートをさせていただきます。
尚、1ヶ月間（1日～31日迄の1ヶ月単位）生活サポートをご利用にならなかった場合、生活サポート費　
はいただきません。それ以外の場合にはご利用になった日数・回数に関係なく1ヶ月分の生活サポート費
をいただきます。
※介護保険1割または2割負担金額、医療費、電気水道代、電話設置費用、電話代、日用品、おむつ等の介護用品、行事費等の費用は別途負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月(消費税別)を頂きます。
リネン交換 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月(消費税別)を頂きます。
日常の洗濯 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月(消費税別)を頂きます。
居室配膳・下膳 あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居者生活介護費で、自立の方は月額利用料にて対応
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される場合は、生活サポート費20,000円/月(消費税別)を頂きます。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回の機会提供
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 適宜
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