介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

埼玉県

2025年12月12日13:56 公表

グッドタイムホーム・三郷

記入日：2025年12月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒341-0038　埼玉県三郷市中央3-16-7　
連絡先
Tel：048-949-0302／Fax：048-949-0306

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そうせいじぎょうだん
株式会社創生事業団
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290001018995
法人等の主たる
事務所の所在地

〒810-0005

福岡県福岡市中央区清川１丁目３番１号
法人等の連絡先 電話番号 092-526-8730
ＦＡＸ番号 092-526-8740
ホームページ あり
http://www.goodtimehome.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伊藤　鐘賛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1998/8/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ４ グッドタイムホーム三郷弐番館
グッドタイムナーシングホーム三郷駅前
グッドタイムナーシングホーム東浦和
グッドタイムナーシングホーム川口新井宿		 埼玉県三郷市中央1-7-11
埼玉県三郷市三郷2-3-1
埼玉県さいたま市緑区東浦和3-11-3
埼玉県川口市大字赤山1155
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり グッドタイムホーム三郷弐番館
グッドタイムナーシングホーム三郷駅前
グッドタイムナーシングホーム東浦和
グッドタイムナーシングホーム川口新井宿		 埼玉県三郷市中央1-7-11
埼玉県三郷市三郷2-3-1
埼玉県さいたま市緑区東浦和3-11-3
埼玉県川口市大字赤山1155
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐっどたいむほーむ・みさと
グッドタイムホーム・三郷
事業所の所在地 〒341-0038 市区町村コード 三郷市
（都道府県から番地まで） 埼玉県三郷市中央3-16-7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-949-0302
FAX番号 048-949-0306
ホームページ あり
http:www.goodtimehome.com
介護保険事業所番号 1171201864
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 中野美由起
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2019/10/1
指定の年月日 介護サービス 2019/10/1
介護予防サービス 2019/10/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2019/10/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①電車の場合・つくばエクスプレス「三郷中央」駅より徒歩6分
②車利用の場合・首都高6号線「三郷IC」より車で6分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 1人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 2.89人
介護職員 13人 0人 9人 0人 22人 16.26人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.60人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 2人 0人 3人 0人 5人 3.0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 0人 3人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 1人 0人 0人 2人 2人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 2.89人
介護職員 13人 0人 9人 0人 22人 19.55人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.60人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 1人 0人 0人 1人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 6人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 3人 2人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 4人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設内研修として、BCP・認知症への理解、・身体拘束排除への取り組み、・急変時、事故発生時の対応と再発防止について、・介護予防及び要介護進行予防について、・感染症についての取り組み、・介護技術、接遇、・看取りについて等研修計画を立てて取り組んでいます。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供にあたって事業所全ての職員は特定施設サービス計画に基づき入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護・要支援状態となった場合でも、利用者の心身機能の維持回復を図り、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供にあたって事業所全ての職員は特定施設サービス計画に基づき入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護・要支援状態となった場合でも、利用者の心身機能の維持回復を図り、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　南柏駅前クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　南柏駅前クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 三郷中央クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ウナイ歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則として施設における利用者の介護居室において提供します。
より適切な介護等のために必要と判断する場合は、提供の場所を施設内において変更することがあります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室のため、一時介護室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権の変更はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室一般居室であり、介護居室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権の変更はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） この場合、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察機関を設け、入居者の医師を聴き、契約者または身元引受人の意見を聴くとともに、入居者の同意を得るものとします。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え後の居室へ居室利用権が移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 収納スペース
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・概ね60歳以上の方
・常時医療行為を必要としない方
契約の解除の内容 １契約終了
　※入居契約書第30条（契約の終了）を参照
２短期解約特例及び1日当たりの目的施設の利用料
　※入居契約書大42条（短期解約特例）を参照
体験入居の内容 6泊7日まで　1泊（3食付き）9,000円（税別）※介護保険適応外）
入居定員 63人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 7人 3人 2人 3人 0人 15人
８５歳以上 10人 6人 7人 8人 2人 33人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 3人
８５歳以上 0人 2人 2人 4人
入居者の平均年齢 85.6歳
入居者の男女別人数 男性 16人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 1人 0人 2人 2人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 2人 1人 4人
死亡者 1人 3人 0人 4人 3人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 9人 33人 4人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 63 18.00㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 63か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 63か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階と2階に食堂を設置し1階に厨房を設置している。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼機能訓練室、健康管理室、相談室、応接室、共有トイレ、EV1基、理美容室、リネン室、洗濯室、脱衣室、駐車場（来客用）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 段差部分：スロープを設置
手すり設置：廊下、居室内便所、浴室、食堂兼機能訓練室、EV内
共用便所：手すり、介助バー設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、屋内消火栓、消火器等。自動火災通報装置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,771.17㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,585.40㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/9/1 終 2035/8/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 施設長
電話番号 048-949-0302
対応している時間 平日 9時30分～18時00分
土曜 9時30分～18時00分
日曜 9時30分～18時00分
祝日 9時30分～18時00分
定休日 定休日はありません
留意事項 施設長不在時は生活相談員
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 多様なアクティビティの提供を目指し、日々のレクリエーションに限らずボランティアの招致や、外出レクリエーションの企画など入居者様に楽しい生活を送っていただけるよう、努めております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,620,000円 5,820,000円 5,820,000円 室
留意事項 プランⅠ：582万円　　プランⅡ：462万円
入居一時金のプランに応じて月額の家賃相当額が異なります。入居者の選択となります。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 5年間
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝入居前払金÷入居翌日から償却期間満了日までの実日数＝（A)・・・※１円未満切り上げ。
（A)×契約終了日から償却期間満了日までの実日数＝返還金
※短期解約特例の場合
入居前払金÷償却期間（６０ケ月）÷３０。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 西日本シティ銀行の連帯保証委託契約を利用する
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 62,450円
留意事項 ・共用施設の維持管理費、事務管理部門の人件費及び事務費
・入居者が居住する共用及び居室の光熱水費、リネンリース代
・日常生活支援サービス等にかかる人件費
食費 あり （その費用の額） 38,880円
留意事項 ・食材費として（軽減税率8％：消費税別）
※当ホームにおける食費に係る消費税については、１日の食費の額が1,920円（税抜き）を超える場合は、軽減税率の対象となりません。当ホームでは、この軽減税率の対象となる飲食料品の提供は、「朝食、昼食、夕食、おやつ」の食費とします。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） 基本情報（別紙）に記載
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
33,500円 53,500円 円 室
留意事項 プランⅠ：33,500円、プランⅡ：53,500円
入居一時金のプランに応じて月額の家賃相当額が異なります。利用者の選択となります。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・介護用品費は別途実費徴収いたします。
・介護保険を利用しない自立の方は、別途「有料サービス料金表」記載料金にて、介護保険給付対象以外の生活サービスをお受けいただきます。
※料金の詳細については「介護サービス等の一覧表」、「有料サービス料金表」、「販売品価格表」を参照ください。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし あり (外税）個別リハビリ
通院介助（協力医療機関） あり なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり (外税)　週２回目以降実費負担
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要に応じて適宜
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり ２回目以降別途相談
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり 別途相談
役所手続き代行 あり あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり 年２回実費負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり 実費負担
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 週１回まで実施
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 週１回まで実施
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