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埼玉県

2025年10月29日12:32 公表

グループホーム氷川

記入日：2025年10月27日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒335-0027　埼玉県戸田市氷川町1-4-2　
連絡先
Tel：070-1295-6458／Fax：

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんしゃだんあいゆうかい
医療法人社団愛優会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4011705000354
法人等の主たる
事務所の所在地

〒134-0088

東京都江戸川区西葛西三丁目11番8号　第５サンキビル102号
法人等の連絡先 電話番号 03-3869-1465
ＦＡＸ番号 050-3730-8781
ホームページ あり
https://aiyukai.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 都　直人
職名 理事長
法人等の設立年月日 1996/02/21
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム氷川 戸田市氷川町1-4-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 0
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム氷川 戸田市氷川町1-4-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) グループホームヒカワ
グループホーム氷川
事業所の所在地 〒335-0027 市区町村コード 戸田市
（都道府県から番地まで） 埼玉県戸田市氷川町1-4-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 070-1295-6458
FAX番号
ホームページ あり
https://aiyukai-hikawa.com
介護保険事業所番号 1171900531
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 百田和子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/11/01
指定の年月日 介護サービス 2004/11/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/11/1
介護予防サービス 2022/11/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR埼京線戸田公園下車。
国際興業バス下笹目行き、新曾南４丁目下車。
バス停より北に徒歩２分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 0.4人
介護職員 8人 2人 10人 1人 21人 14.3人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 1人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 4人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 1人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 7人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 4人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人
１０年以上の者の人数 1人 1人 3人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・毎月テーマを決めて勉強会及び、自主勉強の上レポート提出で資質向上をめざしている。
・資格取得制度を設けている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 5人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
共同生活住居において家庭的な環境の下で、科学的でかつ適切な介護を提供する。
また、地域との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ー
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） かわぐち在宅診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） かわぐち在宅診療所
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 西葛西ライフスタイルクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　高輪会　　浦和歯科
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 老健リハビリよこはま
（協力の内容） 同法人運営の施設で、必要な際に必要な支援を行ってくれ、また、職員の勉強会の開催等、協力し合っている。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回開催 （参加者延べ人数） 45人
（協議内容等） 利用者様状況、活動状況報告、行事報告、ヒヤリハット、事故報告、回想法について
地域・市町村との連携状況 ・地域包括との連携を強化し、認知症ケア相談室を設置している。
　・世界アルツハイマーデーには依頼を受け、ポスターを作成展示した。
　・オレンジカフェの４回/年開催。（今年度は２回開催）
利用に当たっての条件 ・認知症診断のある方
　・寝たきり状態ではなく、日常生活を営む事が可能な方
　・共同生活を営む事が可能な方
　・戸田市内に在住の方
退居に当たっての条件 ・入院が1ヶ月以上続く場合
　・暴力行為、セクハラ・パワハラが有った場合
　・利用料が２カ月間未納になった場合
　・犯罪行為が有った場合
　・当ホーム内での生活の秩序を乱す行為が有った場合
　・共同生活や当ホームでの生活が困難な状態になった場合
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 2人 1人 0人 4人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人 2人 0人 6人
８５歳以上 0人 1人 1人 3人 0人 3人 8人
入居者の平均年齢 84.5歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 13人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 1人 3人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 4人 0人 2人 5人 4人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 準耐火構造造り2階建ての1・2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
538.25㎡ 558.6㎡ 15.0㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 1人浴槽を1そう・洗浄器具（シャワー・カラン）ユニットを設置、床材は冷えをあまり感じないもの、また、水はけの良いものを配置。
バリアフリー構造とし、脱衣所は８㎡確保し、洗面台２面・洗濯機を設置。
居間、食堂、台所の設備状況 利用者様が日中すごされるリビングにはトイレを1か所配置し、手洗い・うがいの励行を行えるように、水場を2か所もうけた。
また、利用者様が配膳等に参加可能なように厨房は設備全般に広めのものを設置した。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） AED自動体外式除細動器・2階昇降用エレベーター（3人）
利用者様同士がゆっくりとくつろぎ、談笑できるよう各フロアーにソファーを置いている。
また、トレッドミル1台・エアロバイク２台を設置し利用者様の日々の運動に利用している。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 低層の上がり框を上がると、建物内部は全てバリアフリーになっている。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備・消火器及びスプリンクラー設備
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 一部あり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 538.08㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 558.6㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/9/29 終
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情窓口
電話番号 070-1295-6458
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 不定期
留意事項 担当者不在時は電話応答者が内容をお聞きし、改めてご連絡いたします。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・日々ウォーキングを実施、トレッドミル・エアロバイクを利用、体操を日課にして、いつまでも自分の足で歩ける事を目指している。
・生活に楽しみを持って頂く為に、2回/週程のランチお楽しみデーを設け、通常とは異なった昼食を提供している。
・天気の良い日には外でのお茶会、食事会を行い、利用者様同士のコミュニケーションを図っている。
・１日1500㏄の水分摂取、極力薬に頼らない排便コントロールや睡眠を促すよう取り組んでいる。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/03/28
実施した評価機関の名称 株式会社　シーサポート
当該結果の開示状況 なし
https://aiyukai-hikawa.com
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 68,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,620円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 訪問理美容利用時、実費精算
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 個人購入実費清算・代理発注
③その他 （ 水光熱費 ） あり （その費用の額） 496円
算定方法 日額×当月在住日数
④その他 （ 共益費 ） あり （その費用の額） 400円
算定方法 日額×当月在住日数
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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