2025年11月28日15:16 公表

ケアハウス狭山ヶ丘

記入日：2025年11月27日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護　軽費老人ホーム
所在地	〒359-1106　埼玉県所沢市東狭山ヶ丘5-2753　地図を開く
連絡先	Tel：04-2928-6611／Fax：04-2928-9990 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		医療法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）			医療法人社団　医凰会
		名称		（ふりがな）	いおうかい
		名称		医療法人社団医凰会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	2030005004248
	法人等の主たる事務所の所在地	〒359-1106
	法人等の主たる事務所の所在地	埼玉県所沢市東狭山ケ丘５丁目２７４６番５
	法人等の連絡先	電話番号		048-646-4555
		ＦＡＸ番号		048-646-4554
		ホームページ				http://www.ioukai.or.jp/profile/index.html
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		林　瑞香
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1996/4/4

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護	1	訪問看護ステーション「まごころ」	さいたま市見沼区風渡野261-1
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導	2	春野クリニック並木病院	さいたま市見沼区深作3-40-5 所沢市東狭山ヶ丘5-2753
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	ショートステイ　「しあわせ花園」	所沢市花園2-2405-1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	1	ケアハウス狭山ヶ丘	所沢市東狭山ヶ丘5-2753
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	1	デイサービスセンター「しあわせ花園」	所沢市花園2-2405-1
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		2	居宅介護支援事業所「さくら」在宅介護支援センター「かけはし」	さいたま市大宮区桜木町4-627-2 狭山市水野1245-2
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	1	訪問看護ステーション「まごころ」	さいたま市見沼区風渡野261-1
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導	2	春野クリニック並木病院	さいたま市見沼区深作3-40-5 所沢市東狭山ヶ丘5-2753
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	ショートステイ「しあわせ花園」	所沢市花園2-2405-1
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	ケアハウス狭山ヶ丘	所沢市東狭山ヶ丘5-2753
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	けあはうすさやまがおか
	事業所の名称		ケアハウス狭山ヶ丘
	事業所の所在地		〒359-1106		市区町村コード	所沢市
			（都道府県から番地まで）		埼玉県所沢市東狭山ヶ丘5-2753
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		04-2928-6611
			FAX番号		04-2928-9990
			ホームページ				http://www.ioukai.or.jp/sisetu/sayama.html
介護保険事業所番号			1172503920
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		園田　健太
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2012/10/1
	指定の年月日	介護サービス			2012/10/1
	指定の年月日	介護予防サービス			2012/10/1
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2024/10/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2024/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等
軽費老人ホームの開設年月日					2007/4/17
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	西武池袋線　「狭山ヶ丘駅東口」下車徒歩21分（タクシー5分）　「小手指駅北口」下車タクシー10分　※狭山ヶ丘駅と病院・ケアハウス間のシャトルバス送迎もございます。 ◎西武新宿線　「入曽駅東口」下車タクシー10分　「新所沢駅東口」下車タクシー20分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		生活相談員				2人		0人			0人		0人		2人			2人
		看護職員				4人		0人			2人		0人		6人			4.8人
		介護職員				32人		0人			15人		0人		47人			38.5人
		機能訓練指導員				1人		0人			1人		0人		2人			1.3人
		計画作成担当者				2人		0人			0人		0人		2人			2人
		栄養士				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		調理員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			1人				0人			2人				0人
			実務者研修			2人				0人			2人				0人
			介護職員初任者研修			9人				0人			3人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			1人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			1人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											3人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											3人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				2人		0人			0人		0人		2人			2人
		看護職員				4人		0人			2人		0人		6人			4.8人
		介護職員				31人		0人			15人		0人		46人			37.5人
		機能訓練指導員				1人		0人			1人		0人		2人			1.3人
		計画作成担当者				2人		0人			0人		0人		2人			2人
		その他の従業者				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			1人				0人			2人				0人
			実務者研修			2人				0人			2人				0人
			介護職員初任者研修			8人				0人			3人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			1人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			1人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		社会福祉主事任用資格
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人		1人			12人		6人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		0人			5人		7人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				1人		0人			3人		2人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		1人			13人		10人		1人			0人
		３年～５年未満の者の人数				2人		0人			3人		1人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				1人		1人			7人		0人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			5人		2人		0人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					1人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				1人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			1人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			1人		0人
		１０年以上の者の人数				0人		1人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・介護職員それぞれの成熟度に応じて、職場に定着し、質が高い介護が行えるよう研修計画を立てている。・資格取得のために必要な情報提供を行い、研修受講時にはシフト調整する等支援している。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								0人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								0人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								0人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	（1）事業の実施にあたっては、利用者である入居者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。（2）事業所の従業員は、入居者が自立した日常生活を営むことができるよう、家庭的な環境の下で、特定施設入居者生活介護サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活全般の世話、機能回復訓練等　　の話を行う。（3）事業所の実施にあたっては、入居者の家族及び地域の結びつきを重視し、その他日常医療支援、生活相談、健康管理、緊急時の対応、レクレーション及び外部サービスも利用してサービスの提供に努めるものである。（4）事業の運営にあたっては、安定かつ継続的な事業運営に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	利用者が自分らしく生き生きとした生活が送れるよう、日常生活支援、レクレーション等の充実を図り、生きがい活動支援、介護予防の向上に努めます。また、医療機関やその他関係機関との連携を図り、職員教育に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	人員配置が手厚い介護サービスの実施
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																				別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							並木病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							並木病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							大井歯科医院
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			居室の住み替えは無
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					（1）入居者の心身の状況により、管理者が当該入居者を一時介護室において介護することが必要と判断した場合。（2）医師が隔離が必要と判断したとき。
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					従前の居室の利用権を継続する。
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
					浴室の変更の有無
					洗面所の変更の有無
					台所の変更の有無
					その他の変更の有無
					(その内容）
介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					心身の状況から見て居室を移動した方が良いと認められる場合
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					従前の居室の利用権を引き継ぐ
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
			要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項
契約の解除の内容						（1）入居の条件に関して虚偽の届け出を行って入居したとき（2）利用料等の支払いを怠って、その滞納額が累積２ヶ月分に達したとき（3）事務費の減額申請等にあたって、虚偽の届出を行ったとき（4）その他共同生活の秩序を乱し、他の利用者に迷惑をかける場合
体験入居の内容						なし
入居定員						120人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３		要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人		0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								2人		0人			1人		0人				0人			3人
		７５歳以上８５歳未満								11人		5人			2人		5人				0人			23人
		８５歳以上								19人		25人			13人		10人				8人			75人
										自立		要支援１			要支援２		合計
		６５歳未満								0人		0人			0人		0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人		0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		3人			1人		4人
		８５歳以上								0人		2人			2人		4人
	入居者の平均年齢																					87.7歳
	入居者の男女別人数											男性		29人					女性			80人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					90％
	軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３		要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			0人		0人				0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人		0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								1人		1人			0人		1人				0人			3人
		医療機関								3人		0人			3人		1人				1人			8人
		死亡者								6人		1人			5人		4人				2人			18人
		その他								1人		0人			1人		0人				0人			2人
										自立		要支援１			要支援２		合計
		自宅等								0人		0人			0人		0人
		介護保険施設								0人		0人			0人		0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人		0人
		医療機関								0人		0人			0人		0人
		死亡者								0人		0人			1人		1人
		その他								0人		0人			0人		0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満		５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								10人		11人			56人		23人				4人			5人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分											室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室																	㎡
						一般居室相部屋																	㎡
																							㎡
																							㎡
						介護居室個室											104						14.8㎡
						介護居室相部屋											8						21.4㎡
																							㎡
																							㎡
						一時介護室											1			1			15.21㎡
																							㎡
																							㎡
	共同便所の設置数							男子便所			1か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			1か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			1か所		（うち車いす等の対応が可能な数）							1か所
	個室の便所の設置数							69か所					（個室における便所の設置割合）							57％
	個室の便所の設置数							69か所					（うち車いす等の対応が可能な数）							69か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数																		5か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽						リフト浴
			2か所							2か所					1か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					なし
	食堂の設備状況						６０席の食堂がある。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					10箇所のリビング（談話室）があり、入居者が調理をできる設備がある。
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					施設内はバリアフリー構造
	消火設備等の状況
		（その内容）					屋内消火栓、スプリンクラー、消火器
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													一部あり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積														15,655.18㎡
		事業所を運営する法人が所有														なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2007/10/25						終		2042/10/24
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積														5,652.71㎡
		事業所を運営する法人が所有														なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2007/10/25						終		2042/10/24
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									ケアハウス狭山ヶ丘苦情対応係
	電話番号									04-2928-6611
	対応している時間									平日					9時00分～18時00分
										土曜					9時00分～18時00分
										日曜					9時00分～18時00分
										祝日					9時00分～18時00分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				選択方式
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称					入居一時金
		前払金の額
			1人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			1人の入居の場合						0円			2,000,000円		0円	86室
				留意事項			入居一時金の金額は居室の広さ、入居人数に関わらず、０円、１００万円、２００万円を選択できるようになっている。（2人部屋入居の場合は1人ずつ入居一時金の支払い方を選択する）
			人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合						円			円		円	室
				留意事項
			人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合						円			円		円	室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				％
			償却年月数				２０年
			留意事項				２０年間の（２４０ヶ月）の均等償却
		解約時返還金の算定方法					（１ヶ月の管理費）×（１－契約期間のヶ月/２０×１２ヶ月）＝返還金
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費								（その費用の額）			61,250円
			留意事項			入居一時金の額により管理費が変動します。　　　０円　　６１，２５０円１００万円　　５７，０８４円２００万円　　５２，９１７円
		食費								（その費用の額）			21,540円
			留意事項			・食材費は生活費の中に含まれる。・３日前までに欠食の届け出があれば食材費を生活費から差し引いて計算する。
		光熱水費								（その費用の額）			10,000円
			留意事項
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額			最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					52,917円			61,250円			61,250円	87室
			留意事項
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）					サービスの提供に要する費用　　特定施設（10,000円～22,800円）　一般（10,000円～57,900円）冬季暖房費2,150円（11月～3月）生活費48,764円（食材費、共用部の高熱費水道費を含む）
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問