介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

埼玉県

2026年06月25日15:32 公表

武蔵野の郷

記入日：2025年11月03日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒359-0024　埼玉県所沢市大字下安松1566番1　
連絡先
Tel：04-2944-3152／Fax：04-2944-3153

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃぱいん
株式会社パイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290001031635
法人等の主たる
事務所の所在地

〒811-0213

福岡県福岡市東区和白丘二丁目11番地17号
法人等の連絡先 電話番号 092-606-2025
ＦＡＸ番号 092-608-1831
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co.jp/pine
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松尾　剛
職名 代表取締
法人等の設立年月日 2008/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 わらび花の郷 埼玉県蕨市北町１丁目22-11
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １ わらび花の郷 埼玉県蕨市北町１丁目22-11
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) むさしののさと
武蔵野の郷
事業所の所在地 〒359-0024 市区町村コード 所沢市
（都道府県から番地まで） 埼玉県所沢市大字下安松1566番1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 04-2944-3152
FAX番号 04-2944-3153
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co.j/pine
介護保険事業所番号 1172505867
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 神田　浩之
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/07/01
指定の年月日 介護サービス 2021/07/01
介護予防サービス 2021/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2021/07/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
（最寄りの駅）東所沢駅
①バス利用の場合
・西部バスで乗車10分、安松停留所で下車、徒歩１分
②自動車利用の場合
・乗車７分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 1人 4人 3.5人
介護職員 21人 0人 1人 0人 22人 21.6人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 1人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 1人 1人 4人 3.5人
介護職員 21人 0人 1人 0人 22人 21.6人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 1人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 作業療法士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 7人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 11人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） （１）採用時研修　採用後１カ月以内　（２）継続研修　月１回及び役職者研修
生活相談員、計画作成担当者、看護職員、介護職員、機能訓練指導員については、高齢者介護の技術及びサービスの向上のため、
自社、他社を問わず研修への参加を積極的に行うこととする。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①その人らしい生活が維持できることを目指します。
※価値観や生活リズムを変えることなく、その人らしい生活が維持できるように援助します。
②入居者一人一人を尊重し、尊敬しあえる人間関係を構築することに努めます。
※入居者様は、人生の大先輩であるということを忘れない姿勢で援助します。
③健康管理及び機能維持を行い、積極的社会参加することを推進します。
※目的を持って、はつらつとした生活を目指します。
④入居者様の人権・プライバシーを保護し、安心できる生活環境を整えます。
※個人情報保護に努め、安心できる生活環境を提供します。
⑤身体拘束を廃止し、入居者様の自由を制限しないことに努めます。
※どのような状況でも（生命に危険が無い限り）、入居者の意思と行動の自由に配慮します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
機能訓練指導員、介護職員が共同して入居者の心身状況に合わせた個別の運動プログラムを作り、元気にその人らしく生活できるように支援する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 山本病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） わかさクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ふく在宅クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） わかさクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団郁栄会　三鷹ピースデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室で介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室で介護居室であるため、一時介護室は設置していない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室で介護居室
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者様に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、サービス提供の場所を入居施設内において変更する場合があります。変更に際しては、次に揚げる手続きをとるものとします。
①入居者の意思を確認する
②入居者の身元引受人等の意思を聴く
③事業者の指定をする医師の意見を聴く
④一定の観察期間を置く
事業所の判断により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費は請求しません。ただし、入居者の希望により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費を請求します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 自立の方は、その他の介護費用として「生活サポート費」をお支払いいただきます。
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除）
第34条 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一　家賃又は管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、２ヵ月以上遅滞するとき
二　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
三　第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
四　身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
五　入居者の行動が集団生活を営むことが困難な状態であり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節す　　ることができないとき
六　入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為がみられたとき
七　身元引受人が不在となったとき
八　入居者が長期の外出（60日以上）をするとき
九　入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
十　入居者が「暴力団による不当な行為の防止等に関する法律」第２条に定める指定暴力団または指定暴力団連合（以下「指定暴　　　力団等」という）の構成員及びその周辺の者であることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引
　　が明らかになったとき
十一入居者又は身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。
２　前項第一号から第七号による契約の解除の場合、事業者は次の各号の手続きによって行います。
一　契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き60日の予告期間をおく
二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三　解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等その他関係　　　者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。
３　本条第１項第四号から第六号によって契約を解除する場合には、事業者は次の各号の手続きを行います。
一　医師の意見を聴く
二　一定の観察期間をおく
体験入居の内容 （内容：空室がある場合に限り２泊３日５食付）
14,300円（税込）
入居定員 74人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 6人 3人 0人 0人 12人
８５歳以上 19人 8人 7人 7人 2人 43人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 1人 4人
８５歳以上 0人 5人 6人 11人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 22人 女性 50人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 2人 1人 1人 0人 0人 4人
医療機関 2人 3人 2人 2人 1人 10人
死亡者 0人 1人 3人 3人 1人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 17人 9人 46人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 74 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 74か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 74か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂（１階29.25㎡、２階49.40㎡、３階50.41㎡、４階49．57㎡）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室（１階73.52㎡）・カラオケルーム・シアタールーム・相談室他
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各部屋バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備・スプリンクラー・消火栓・消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,569.48㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2020/06/01 終 2070/05/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,736.83㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 埼玉県国民健康保険団体連合会　介護サービス苦情窓口
電話番号 048-824-2568
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 機能訓練指導員、介護職員が共同して入居者の心身状況に合わせた個別の運動プログラムを作り、元気にその人らしく生活できるように支援する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前受家賃
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 1,980,000円 0円 室
留意事項 60ヵ月目まで
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 1,188,000円 0円 室
留意事項 61ヵ月目以降（36ヵ月で均等償却）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 60ヵ月（61ヵ月目以降は36ヵ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 【入居後３月以内の契約終了】
前受家賃
全額返還します。
ただし、入居期間中の家賃部分　日額1,100円は差し引いた残額とします。
【入居後３月を超えた契約終了】
前受家賃（60ヵ月目まで）
（B）198万円
償却額：月額 33,000円〈日額：1,100円〉
198万円-｛（利用月数ー２ヵ月）×33,000円＋（償却起算月と契約解除月の利用日数×1,100円）｝

※「利用月数」は、償却起算月と契約解除月を含め、歴月で数えます。
※償却起算月と契約解除月の日割り計算は、退去時に精算します。
※償却起算日が１日の場合及び契約解除日が月末尾の場合は、歴月の日数にかかわらず、月額の償却となります。
※居室明け渡しまでの日割り計算に基づく家賃、管理費、水光熱費及び原状回復費（経年劣化を除く）、利用料金等の未払い金を差し引きます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社 朝日信託　入居一時金保全信託
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 敷金・原状回復費（経年劣化を除く）及び利用料等の未払い金を差し引きます。
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 （30万円）-（原状回復費、利用料金等の未払い金）
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 69,300円
留意事項 事務・管理部門の人件費/共用施設の維持管理費・リネン代等
食費 あり （その費用の額） 63,900円
留意事項 63,900円（１カ月30日の場合）朝食615円/昼食723円/夕食792円
・指定の時間までに食事キャンセルの申し出があった場合は、キャンセルできます。ただし、指定時間を過ぎると食事を摂らなかった場合でも料金は発生します。（容体急変による救急搬送時を除く）
・食費は朝食・昼食軽減税率８％が適用されています。夕食は通常税率10%となっています。
光熱水費 あり （その費用の額） 13,200円
留意事項 ・電話代等は別途実費負担
・在宅酸素利用者は、別途徴収あり（月額3,960円）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ①外出付添・代行（指定日以外での買い物・役所手続）に係る費用
　１時間ごとに2,750円（タクシー代実費）
②おむつ代（申込者のみ）
③特別な食事（実費）
④理美容サービス（実費）
⑤定期健康診断（実費）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
63,000円 96,000円 円 室
留意事項 最低の額の場合、前受家賃の毎月の償却分と合算して96,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活サポート費　月額69,300円
ただし、「特定施設入居者生活介護」又は「介護予防特定施設入居者生活介護」サービスの利用契約を締結していない場合のみ。
（使途）健康管理、日常生活の見守り（夜間巡視を含む）、食事の配膳・下膳や居室の清掃等の生活支援、機能訓練、レクリエーションに係る費用
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・サービス提供記録等の複写物に係る費用１ページ20円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 なし なし あり 希望者に対し実施
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週３回実施
特浴介助 なし なし なし 実施致しません
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 あり なし なし 週３回以上実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（1回1時間 2,750円+タクシー代
生活サービス
居室清掃 なし なし あり 週１回を標準とします。その他必要に応じて実施
リネン交換 なし なし あり 週１回を標準とします。その他必要に応じて実施
日常の洗濯 なし なし あり 週１回を標準とします。必要に応じ、適宜実施
居室配膳・下膳 なし なし あり 必要に応じ、適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 治療食の提供について、実費負担
おやつ なし なし あり 食費に含まれます
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 週１回指定日のみ
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回１時間2,750円+タクシー代が必要
役所手続き代行 なし なし あり 月１回指定日のみ
金銭・貯金管理 なし なし なし 相談に応じます
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年２回希望者に対して実施。実費負担
健康相談 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ、適宜実施（交通費の実費なし）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 必要に応じ、適宜実施（交通費は自己負担）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 実施致しません
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 必要に応じ、適宜実施
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