2025年11月28日11:50 公表
ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ狭山
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 営利法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | そんぽけあかぶしきがいしゃ |
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| SOMPOケア株式会社 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号の指定を受けている | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 1260001015656 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒140-0002 |
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東京都品川区東品川四丁目12番8号 |
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| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 03-6455-8560 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 03-5783-4170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
https：//www.sompocare.com / |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 鷲見 隆充 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 代表取締役 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1997/05/26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） | 所 在 地（主な事業所1箇所分を記載） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
27 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 訪問介護 | 越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 |  |
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| 訪問看護 | |
7 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 訪問看護 | 越谷市北越谷4-23-8 ルミエール北越谷1F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
3 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷駅前デイサービス | 越谷市北越谷4-23-8 ルミエール北越谷1F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
28 | ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ大宮 | さいたま市見沼区中川1090-1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 福祉用具貸与 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 埼玉 福祉用具 | さいたま市大宮区東町1-198番地 ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定福祉用具販売 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 埼玉 福祉用具 | さいたま市大宮区東町1-198番地 ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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5 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 定期巡回 | 越谷市北越谷4-23-8 ルミエール北越谷1F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 地域密着型通所介護 | |
2 | ＳＯＭＰＯケア ハッピーデイズ入間 | 入間市宮前町3-26 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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2 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 小規模多機能 | 越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | ＳＯＭＰＯケア そんぽの家 ＧＨ北越谷 |
越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
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| 居宅介護支援 | |
19 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 居宅介護支援 | 越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
7 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 訪問看護 | 越谷市北越谷4-23-8 ルミエール北越谷1F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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28 | ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ大宮 | さいたま市見沼区中川1090-1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防福祉用具貸与 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 埼玉 福祉用具 | さいたま市大宮区東町1-198番地 ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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1 | ＳＯＭＰＯケア 埼玉 福祉用具 | さいたま市大宮区東町1-198番地 ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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2 | ＳＯＭＰＯケア 北越谷 小規模多機能 | 越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | ＳＯＭＰＯケア そんぽの家 ＧＨ北越谷 |
越谷市北越谷1-18-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護医療院 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | そんぽけあ らう”ぃーれさやま | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＳＯＭＰＯケア ラヴィーレ狭山 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒350-1331 | 市区町村コード | 狭山市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 埼玉県狭山市新狭山二丁目2番地の7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 04-2955-2761 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 04-2955-2762 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
https://www.sompocare.com/ |
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| 介護保険事業所番号 | 1172702043 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 宮崎 知子 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2018/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2018/07/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2018/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | 2024/07/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2024/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 | |
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| 有料老人ホームの開設年月日 | 2018/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①電車の場合 西武鉄道新宿線「新狭山駅」より徒歩約3分（約200ｍ） 「新狭山」駅北口よりロータリーを直進→「いなげや」の先を右折→約150ｍ先右側がホーム ②自動車の場合 川越ICより約8分（約3.7㎞） 関越自動車道「川越IC」より国道16号線を入間方面へ→約3.3㎞先「新狭山二丁目」を左折→約300ｍ先の路地を右折→約100ｍ先左側がホーム |
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| ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 | |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施設長 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 1人 | 2人 | 2人 | 0人 | 5人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 19人 | 0人 | 11人 | 0人 | 30人 | 25.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 2人 | 0.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 栄養士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 調理員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 事務員 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 2人 | 1.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 9人 | 0人 | 9人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 10人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 5人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 | 最少時の人数 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平均時の人数 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 2人 | 2人 | 0人 | 0人 | 4人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 20人 | 0人 | 2人 | 0人 | 22人 | 20人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 2人 | 0.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 3人 | 1人 | 15人 | 0人 | 19人 | 12.7人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 12人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 3人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 介護福祉士 介護支援専門員 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 | 2.8人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 2人 | 3人 | 6人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 1人 | 0人 | 1人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 2人 | 0人 | 9人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 4人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 4人 | 1人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 1人 | 0人 | 2人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 事業所定例研修を月1回 年10回、他コンプライアンス研修、虐待防止研修、または介護技術研修、計画作成者研修等を実施しています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 | |
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| 認知症に関する取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護指導者養成研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践者研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） | 4人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ご利用者さまの意思を尊重し、心身の特性に合わせた自立支援サービスを提供することを通じて、 生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、ご利用者さまの地域での暮らしを支えます。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るように、利用者の心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目的とする。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅰ） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅱ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | |
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| ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） | |
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| 若年性認知症入居者受入加算 | |
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| 協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） | |
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| 協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） | |
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| 口腔・栄養スクリーニング加算 | |
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| 科学的介護推進体制加算 | |
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| 退院・退所時連携加算（予防を除く） | |
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| 退居時情報提供加算 | |
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| 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) | |
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| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | 医療法人 元気会 わかさクリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | 医療法人 あんず会 杏クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の協力医療機関 | |
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| （その名称） | 医療法人社団 響 さくら小江戸クリニック | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 | |
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| （医療機関の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
その名称 | 医療法人 桜樹会 さくらぎ入間歯科 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後の居室の住み替えに関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護時に介護を行う場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後に居室を住み替える場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 【判断基準】1．長期にわたりより手厚い介護が必要となる等、事業者側の都合で住替える場合には、 ①事業者の指定する医師の意見を聴く ②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご入居者及び保証人等に説明を行う ④保証人の意見を聴く ⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る 以上の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。 この場合、居室の占有面積の減少等による月額費用の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。 2．ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者は、ご入居者及び保証人と協議のうえ変更先を決定します。 ①変更前と変更後の居室において月額費用が同額である場合、居室変更同意書を事業者に提出することにより変更できます。 ②変更前と変更後の居室において月額費用に差額がある場合、事業者の計算により精算をし、退去手続きの上、再度変更先の居室について入居契約を締結します。 【手続き】 ①事業者の指定する医師の意見を聴く ②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご入居者及び保証人等に説明を行う ④保証人の意見を聴く ⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る |
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| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 上記の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 【判断基準】1．長期にわたりより手厚い介護が必要となる等、事業者側の都合で住替える場合には、 ①事業者の指定する医師の意見を聴く ②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご入居者及び保証人等に説明を行う ④保証人の意見を聴く ⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る 以上の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。 この場合、居室の占有面積の減少等による月額費用の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。 2．ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者は、ご入居者及び保証人と協議のうえ変更先を決定します。 ①変更前と変更後の居室において月額費用が同額である場合、居室変更同意書を事業者に提出することにより変更できます。 ②変更前と変更後の居室において月額費用に差額がある場合、事業者の計算により精算をし、退去手続きの上、再度変更先の居室について入居契約を締結します。 【手続き】 ①事業者の指定する医師の意見を聴く ②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご入居者及び保証人等に説明を行う ④保証人の意見を聴く ⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る |
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| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 上記の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他へ移る場合 | |
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| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居に関する要件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立している者を対象 | |
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| 要支援の者を対象 | |
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| 要介護の者を対象 | |
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| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の解除の内容 | 【施設からの契約解除】 １．事業者は、ご入居者または保証人に対し、次のいずれか１つに該当する事由があるときは居室の明け渡しにつき90日以上の猶予期間を定めて通告し、本契約を解除することができる。またその通告に先立ち、ご入居者及び、ご入居者が正常に判断出来ないと医療的に認められた時は保証人に対し、弁明の機会を設けるものとする。 １）入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な方法により入居したとき。 ２）家賃相当額、管理費、その他の費用等、毎月事業者に支【施設からの契約解除】 １．事業者は、ご入居者または保証人に対し、次のいずれか１つに該当する事由があるときは居室の明け渡しにつき90日以上の猶予期間を定めて通告し、本契約を解除することができる。またその通告に先立ち、ご入居者及び、ご入居者が正常に判断出来ないと医療的に認められた時は保証人に対し、弁明の機会を設けるものとする。 １）入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な方法により入居したとき。 ２）家賃相当額、管理費、その他の費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いを3ヶ月以上怠ったとき。 ３）家賃相当額、管理費、その他の費用等、毎月事業者に支払うべき金額の支払いをしばしば遅延し、その遅延が事業者とご入居者の間の信頼関係を破壊するものと考えられるとき。 ４）前払金を期日までに支払わなかったとき。 ５）その他前三号に準じる事業者に対して支払うべき金額の不払いがあったとき。 ６）建物・付帯設備・敷地を故意または重大な過失により滅失、毀損、汚損したとき。 ７）長期の不在により、入居契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。 ８）ご入居者の健康状態が著しく悪化し、継続的に医療行為が必要と協力医療機関の医師又は主治医が判断したとき。 ９）ご入居の皆様や施設職員に生命の危害を及ぼすか、その危害の切迫する恐れがあり、有料老人ホームの通常の介護の接遇では防止できないとき。 10）入居契約に定める禁止事項、承諾条項、協議事項等に違反し、是正しないとき。 11）その他、事業者との信頼関係を破壊する行為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。 ２．事業者は解除通告に伴う予告期間中に、ご入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合にはご入居者や保証人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。 ３．第1項第8号又は第9号によって事業者が契約を解除する場 合には、事業者は書面にて前項に加えて次の各号に掲げる手続きを行います。 １）協力医療機関の医師又は主治医の意見を聴く。 ２）一定の観察期間をおく。 ４．ご入居者は、第1項の定めにより事業者がこの契約を解除したときは、通知書に定める猶予期間内に事業者に対し、居室を明け渡すものとします。 ５. 前四項の定めにかかわらず、事業者は、ご入居者又は保証人が次の各号のいずれかに該当したときは何らの催告を要せず、この契約を直ちに解除することができる。 １）入居契約書（反社会的勢力に関する表明・保証）に反する事実が判明したとき、又は、反していると事業者が合理的に判断したとき ２）入居契約書第23条第2項各号に掲げる行為を行ったとき ６. 事業者は、前項に基づきこの契約を解除した場合に、ご入居者又は保証人に損害が生じても何らこれを賠償する責任を負わない。 ３．上記１の８）、９）によって事業者が契約を解除する場合には、事業者は上記に加えて次の１）および２）に掲げる手続きを行います。 １）協力医療機関の医師又は主治医の意見を聴く。 ２）一定の観察期間をおく。 ４．ご入居者は、事業者が上記１の定めにより契約を解除したときは、通知書に定める猶予期間内に事業者に対し、居室を明け渡すものとします。 【入居契約者による契約の解除】 １．ご入居者がこの契約を解除しようとするときは、30日以上の予告期間をもって事業者の定める契約解除届を事業者に提出するものとし、契約解除の日までに、事業者に対し居室を明け渡すものとします。 ２．ご入居者が契約解除届を提出することなく居室を退去したときは、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日から、30日経過した日をもって、入居契約は解除されたものとします。 この場合、退去したご入居者に従い、上記１の定めを準用します。 【居室明け渡し時の原状回復】 １．ご入居者は、居室を明け渡すときに「入居契約書に定める 原状回復規程」に従い、改装及び設備に付加した部分を原状に復するものとし、その費用負担については事業者と協議の上決定するものとします。 また、特約条項として、退去時の清掃に関しご入居者は「入居契約書別表2」に従い清掃をするものとします。 なお、この清掃を事業者に定額費用\16,000（税抜）で委託できるものとします。 |
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| 体験入居の内容 | 期間6泊7日を限度とします。 費用1泊2日6,000円（税抜） その他の費用（オムツ代・日用雑貨品等、実費）、保証金10,000円（その他費用を精算後、返金） |
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| 入居定員 | 73人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 3人 | 3人 | 2人 | 1人 | 0人 | 9人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 14人 | 12人 | 8人 | 10人 | 8人 | 52人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 2人 | 1人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 2人 | 3人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 89.3歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 22人 | 女性 | 47人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 95％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームを退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 1人 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 1人 | 2人 | 3人 | 4人 | 10人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ５年未満 |
５年以上 １０年未満 |
１０年以上 １５年未満 |
１５年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 4人 | 12人 | 32人 | 21人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の構造 | 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | |
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| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | |
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| 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 | |
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| 居室の状況 |
区分 | 室数 | 人数 | 居室の床面積 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室個室 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室相部屋 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室個室 | |
73 | 18.00㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室相部屋 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室 | |
㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 6か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 6か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 73か所 | （個室における便所の設置割合） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 73か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 6か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5か所 | 0か所 | 1か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | 個浴5か所の内1か所は中間浴として使用可 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂の設備状況 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 完全バリアフリー | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 消火器、自動火災報知設備、火災通報設備、スプリンクラー、防火管理者、防災計画 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | 一部あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 1,655.78㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2013/11/1 | 終 | 2038/10/31 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 3,050.94㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約期間 | 始 | 2013/11/1 | 終 | 2038/10/31 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | お客様相談室窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0120-65-1192 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～18時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 0時00分～0時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 0時00分～0時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 0時00分～0時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 土日祝日および年末年始（12/29～1/3） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | サービスの提供に当たり事故、体調の急変等が生じた場合は、協力医療機関等において対応いたします。また、医療機関は予め、ご入居者・ご家族の希望により選択できます。 また、事故、体調の急変等が生じた場合は、速やかに保証人等届出いただいた緊急連絡先に事故・急変の状況、受診の経過・結果等をご連絡します。自由と自己決定を尊重し、ご入居者の自立支援を大切にしています。 |
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| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） | |
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| 実施した直近の年月日（評価結果確定日） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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| ※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により前払金の料金が異なる場合 | |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用料の支払い方式 | 選択方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金に関する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①居室に要する前払金 （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
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| 前払金の名称 | 前払金 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 4,752,000円 | 6,192,000円 | 6,192,000円 | 73室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 円 | 円 | 円 | 室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 円 | 円 | 円 | 室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の償却に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却開始 | 入居をした月 | |
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| 上記以外 （その内容） |
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| 初期償却率（％） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却年月数 | 60ヶ月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | 入居日から契約終了日までの日数が償却期間未満の場合には、次の計算式によって千円未満返還金受取人に返還します。なお、千円未満の端数がでた場合にはその端数な切り捨てます。 返還金＝（前払金）×（償却期間-入居日数）/償却期間 ただし、入居日の翌日から3か月以内に解約（死亡退去を含む）の申し出がなされた場合は，前払金から利用日数に応じた施設利用料を差し引いた金額を返還金受取人に返還します。なお、千円未満のの端数がでた場合にはその端数な切り上げます。 施設利用料＝（前払金÷償却期間）×（利用日数） |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | 信託契約を行う信託会社 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他に要する前払金 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立、要介護者、要支援者共通項目 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 月払い方式の場合の利用料の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理費 | |
（その費用の額） | 111,760円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食費 | |
（その費用の額） | 72,300円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 光熱水費 | |
（その費用の額） | 5,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人員配置が手厚い場合の介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） | |
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| 個別的な選択による介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家賃相当額 | |
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| （その費用の額） | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 66,000円 | 86,000円 | 86,000円 | 73室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他に必要な月額利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
別紙
| 区分 | 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス | 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス | 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス | 備考 | |||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食事介助 | |
|
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| 排泄介助・おむつ交換 | |
|
|
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| おむつ代 | |
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| 入浴（一般浴）介助・清拭 | |
|
|
週3回目以降、30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特浴介助 | |
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|
週3回目以降 30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身辺介助（移動・着替え等） | |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練 | |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| 通院介助（協力医療機関） | |
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| 通院介助（協力医療機関以外） | |
|
|
30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 生活サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居室清掃 | |
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|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| リネン交換 | |
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|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 日常の洗濯 | |
|
|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 居室配膳・下膳 | |
|
|
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| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 | |
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|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | |
|
|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 理美容師による理美容サービス | |
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|
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| 買い物代行（通常の利用区域） | |
|
|
指定日以外30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 買い物代行（上記以外の区域） | |
|
|
30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 役所手続き代行 | |
|
|
30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 金銭・貯金管理 | |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| 健康管理サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期健康診断 | |
|
|
利用者の希望で提供した場合実費 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 健康相談 | |
|
|
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| 生活指導・栄養指導 | |
|
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| 服薬支援 | |
|
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||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） | |
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|
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| 入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関） | |
|
|
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| 入退院時の同行（協力医療機関以外） | |
|
|
30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の洗濯物交換・買い物 | |
|
|
30分2,475円 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入院中の見舞い訪問 | |
|
|
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