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埼玉県

2025年01月06日15:47 公表

有料老人ホーム　志木シルバーハイツ第一・第二

記入日：2024年12月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒354-0017　第一：埼玉県富士見市針ヶ谷１丁目１６番地９　
連絡先
Tel：049-252-2515／Fax：049-255-5834

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃとみきゅう
株式会社富久
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3030001046417
法人等の主たる
事務所の所在地

〒354-0013

埼玉県富士見市水谷東3丁目33番14号
法人等の連絡先 電話番号 048-471-3526
ＦＡＸ番号 048-475-0509
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 市川　建也
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1969/12/24
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム志木シルバーハイツ第一・第二 富士見市針ヶ谷１－１６－９
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム志木シルバーハイツ第一・第二 富士見市針ヶ谷１－１６－９
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ　しきしるばーはいつだいいち・だいに
有料老人ホーム　志木シルバーハイツ第一・第二
事業所の所在地 〒354-0017 市区町村コード 富士見市
（都道府県から番地まで） 第一：埼玉県富士見市針ヶ谷１丁目１６番地９
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 049-252-2515
FAX番号 049-255-5834
ホームページ あり
http://www.tomikyu-silverheights.co.jp
介護保険事業所番号 1172900183
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 柚木　寛
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/04/01
指定の年月日 介護サービス 2000/03/24
介護予防サービス 2006/12/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/12/01
介護予防サービス 2024/12/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1986/02/16
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線「みずほ台」駅下車、西口から約800m（徒歩約１０分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 1人 4人 2.8人
介護職員 18人 0人 12人 0人 30人 24.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 6人 0人 6人 0人 12人 9.6人
事務員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
その他の従業者 2人 0人 7人 0人 9人 5.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 7人 0人
介護支援専門員 2人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 2人 1人 4人 2.8人
介護職員 18人 0人 12人 0人 30人 24.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 14人 0人 13人 0人 27人 21.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 7人 0人
介護支援専門員 2人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 5人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 2人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 7人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 6人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間計画をもとに、虐待防止、事故防止、誤嚥予防、感染症対策などの研修を月別で実施。
新入社員には、基本サービスを中心に、都度、新人研修を実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
志木シルバーハイツ第一・第二では、介護保険法令等を遵守し、利用者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話、ならびに機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目指すことを目的として、特定施設入居者生活介護等のサービスをご提供させていただきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
志木シルバーハイツは介護保険法令に従い、利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、日常生活上のお世話および機能訓練を行うことにより心身機能の維持、向上を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） みずほ台病院　さくら記念病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） みずほ台病院　さくら記念病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 元気クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 エイヂング歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室又は一時介護室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などに、一時介護室における介護がより適切であると指定特定施設等が判断した場合には、以下の手続きを行った上で、一時介護室において介護させていただきます。
1.担当医師の意見を聴く
2.利用者の意思を確認する
3.身元引受人の意見を聴く
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的な共用施設の利用であり、居室の利用権に変更はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 一般居室でいう「和室」はありません。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当ホームでは、一般居室から介護居室への住み替えは行いません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 当ホームでは、提携ホームへの住み替えは行いません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 いずれも原則として満６０歳以上　（２人入居の場合は一方が満６０歳以上で、夫婦・親子・兄弟姉妹の関係の方に限ります。）
【身元引受人の義務等】　身元引受人を１名定めていただきます。支払い義務について、入居者と連帯して責任を負うことになります。入居契約が解除された場合は、入居者を引き取っていただきます。
契約の解除の内容 【入居契約】
1．入居者が逝去した場合（２人入居の場合はどちらとも逝去した場合）
2．入居者から契約解除が行われた場合
3．事業者から契約解除が行われた場合
(1)入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
(2)月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
(3)建物、付帯設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき
(4)入居契約書第２１条（使用上の注意）の規程に違反したとき
(5)入居者の行動が、他の入居者又は従業者の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき　（ただし、認知症の場合、特定の病因等に基づくものであると診断され、医療機関において通院、入院による治療を受けている場合は、この限りではありません。）
【特定施設利用契約】
1．2．は、入居契約と同じ。
3．事業者から契約解除が行われた場合
(1)契約における信頼関係を著しく害する行為がある場合
(2)介護保険利用料（自己負担分）の支払いを６ヶ月以上遅滞した場合
体験入居の内容 ２泊３日以内の日程で体験入居が可能です。
・１泊２日＝１人5,000円（３人まで）
・食事代別途負担（朝食500円、昼食500円、夕食900円 税別）
入居定員 127人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 7人 0人 1人 1人 1人 10人
８５歳以上 14人 3人 10人 7人 8人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 1人 2人 7人
８５歳以上 12人 6人 4人 22人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 61人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 63.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 2人 0人 1人 4人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 3人 26人 25人 9人 14人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 127 39.60㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 なし 0 0.00㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 あり 1 4 39.60㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 127か所 （個室における便所の設置割合） 100.00％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 131か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
127か所 2か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽は、第一第二の各１階に設置。
大浴場は、第一棟隣に入浴棟を開設。
食堂の設備状況 第一・第二共に２階に設置　（第一：82.00平方メートル　第二：133.90平方メートル）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、娯楽室（機能訓練室と共用）51.70平方メートル、駐車場、駐輪場、ゲストルーム（有料）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 1階ロビーから廊下に上がる2段の段差をスロープにて一部解消しています。廊下、階段に手すりを設置しています。共用廊下は車いすで移動可能です。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備、自動火災報知装置、火災通報装置、消火用散水栓、避難器具
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,866.00㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/04/01 終 2016/03/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 8,019.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 志木シルバーハイツ第一・第二　フロント苦情窓口
電話番号 049-252-2515
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 定休日はありません。フロントにお申し出ください。
留意事項 苦情受付担当者「生活相談員」を定め体制を整備。入居者からの苦情内容には守秘義務を課し、速やかに対応します。苦情申出による差別的な待遇は一切行いません。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・一般居室において行う個室介護により、ご本人の専用居室を変更することなく、個々の利用者及びご家族様や身元引受人のご要望に応じて、きめ細かい介護サービスをご提供させていただきます。
・介護保険の要介護認定により、要支援者又は要介護者と認定された場合は、ホームが提供する「介護予防特定施設入居者生活介護」又は「特定施設入居者生活介護」の「利用契約」を締結したうえで、施設サービス計画を作成して、介護サービスをご提供させていただきます。
・利用契約第3条の規定により、特定施設入居者生活介護事業の運営についての重要な事項を定めたものとして、「運営規程」を定めています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,800,000円 6,800,000円 5,800,000円 38室
留意事項 2人入居の場合又は1人入居中にもう1人追加に入居する場合は、「入居加算金」として2,000,000円が必要となります。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 5年（60ヶ月）
留意事項 【短期解約特例】
入居一時金の償却起算日後90日以内に解約される場合は、覚書6条に基づき、入居一時金及び月額利用料等受領済総額から、契約期間に係る日割りの利用分と原状回復費の実費を除き、全額を返還します。
【費用の納入方式】
入居申込の際に、お申込金として20万円をお支払いいただきます。入居一時金は、入居契約締結後に、お申込金の20万円を控除して、入居予定日までに一括してお支払いいただきます。入居前解約の違約金は、お申込金の20万円と原状回復費の実費となります。
解約時返還金の算定方法 入居一時金及び入居加算金は、5年間（60ヶ月）で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算式に基づき無利息で返還します。期間終了後は返還金がなくなりますが、追加入居金は不要です。（解約条件については第4項を参照）
【入居者が1人の場合であって契約が終了した場合】
入居一時金 × （60月 - 入居月数） ÷ 60月
【入居者が2人の場合であってその一方が契約終了した場合】
入居加算金 × （60月 - 入居月数） ÷ 60月
（退去後、専用居室の原状回復のための費用は、その全額を入居者又は身元引受人に対し、返還金がある場合には返還金より差し引くか、もしくは返還金がない場合には別途負担していただきます。）
●入居一時金の算定根拠＝借地代、建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間等に係る家賃相当額。公益社団法人全国有料老人ホーム協会及び弊社実績データをもとに算定。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） (1)東京信用金庫が、入居一時金の返還金を償却期間内において、解約時返還金の算定方法に基づき、銀行保証します。(2)（社）全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入しています。（当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても保証金として500万円が入居者に支払われます。）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 73,700円
留意事項 第一棟　67,000円（税別）
第二棟　73,000円（税別）
二人入居の場合は、同居者分の19,000円（税別）加算。
食費 あり （その費用の額） 46,770円
留意事項 朝食　380円　昼食　380円　夕食670円（税別）　喫食分のみ支払
1ヶ月（30日）全部喫食した場合、42,900円（税別）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 専用居室内の電気代は別途実費負担（各個専用メーターによる）
※水道代は管理費に含まれます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり ●要介護者等＝食事の都度●自立者＝実施しない
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり ●要介護者等＝トイレで排せつの都度　（おむつ交換は、朝夕又は必要に応じ随時）●自立者＝実施しない
おむつ代 なし なし あり 実費自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり ●要介護者等＝特浴も含め、週2回　（清拭は週1回）●自立者＝1回1,500～3,000円　（清拭は実施しない）
特浴介助 あり なし あり ●要介護者等＝一般浴も含め、週2回●自立者＝1回3,000円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり ●要介護者等＝杖又は車いすで介助　（着替え等は、朝夕及び入浴時）●自立者＝実施しない
機能訓練 あり なし あり ●要介護者等＝身体状況に応じた訓練●自立者＝実施しない
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 必要に応じ随時
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ●要介護者等＝ホームが定める医療機関の範囲内で実施●自立者＝所要時間による、1回30分あたり500円
生活サービス
居室清掃 あり なし あり ●要介護者等＝2週1回●自立者＝1回1,000～3,000円
リネン交換 あり なし あり ●要介護者等＝居室清掃時●自立者＝実施しない
日常の洗濯 あり なし あり ●要介護者等＝週2回●自立者＝1kgあたり600円
居室配膳・下膳 あり なし あり ●要介護者等＝食事の都度●自立者＝1回100円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 実施しない　（医師の指示による治療食は提供する）
おやつ なし なし あり 実費自己負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 直接業者に支払う
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり ●要介護者等＝生活必需のものは随時●自立者＝月2回の買物日以外は、1回につき500円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし 実施しない
役所手続き代行 あり なし あり ●要介護者等＝必要に応じ随時●自立者＝1回500～1,000円
金銭・貯金管理 あり あり あり 入居者又は身元引受人の依頼により行う　（貯金管理は、実施しない）
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年1回、希望者対象
健康相談 あり あり あり 必要に応じ随時
生活指導・栄養指導 あり あり あり 必要に応じ随時(栄養指導は実施しない）
服薬支援 あり なし あり ●要介護者等＝ホームが定める範囲内で薬代行を行い、薬管理及び薬配りを行う●自立者＝ホームが定める範囲内で薬代行を行う　（1回500～1,000円）
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり ●要介護者等＝毎日行う●自立者＝実施しない
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり 入院時・退院時共に行う
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ホームが定める範囲内で入院時・退院時共に行う　（交通費は実費自己負担）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 所要時間による、1回30分あたり500円
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 必要に応じ随時
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