介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

埼玉県

2026年04月03日17:21 公表

介護付有料老人ホーム　グリーンフォレストビレッジ「桜ガーデン」

記入日：2025年11月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒360-0833　熊谷市広瀬800-2　
連絡先
Tel：048-528-0788／Fax：048-528-0787

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

だいえいふどうさんかぶしきかいしゃ
大栄不動産株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6010001049006
法人等の主たる
事務所の所在地

〒103-0022

東京都中央区日本橋室町1丁目1番8号
法人等の連絡先 電話番号 03-3244-0625
ＦＡＸ番号 03-3244-0950
ホームページ あり
http://www.daiei-re.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小林　義信
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1950/11/7
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 グリーンフォレストビレッジ「桜ガーデン」 埼玉県熊谷市広瀬800-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 グリーンフォレストビレッジ「桜ガーデン」 埼玉県熊谷市広瀬800-2
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　ぐりーんふぉれすとびれっじ「さくらがーでん」
介護付有料老人ホーム　グリーンフォレストビレッジ「桜ガーデン」
事業所の所在地 〒360-0833 市区町村コード 熊谷市
（都道府県から番地まで） 熊谷市広瀬800-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-528-0788
FAX番号 048-528-0787
ホームページ あり
http://www.gfv.jp
介護保険事業所番号 1173102516
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 伊藤和香枝
職名 ゼネラルマネージャー
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2012/10/1
指定の年月日 介護サービス 2012/10/1
介護予防サービス 2012/10/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/10/1
介護予防サービス 2018/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/5/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
秩父鉄道　ひろせ野鳥の森駅より徒歩約3分
JR　熊谷駅より車で約15分
関越自動車道　東松山ICより車で約30分
関越自動車道　花園ICより車で約20分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 3人 0人 1人 0人 4人 2.8人
看護職員 5人 1人 4人 0人 10人 4.6人
介護職員 45人 1人 11人 0人 57人 54.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 4人 0人 18人 0人 22人 13人
事務員 3人 2人 0人 0人 5人 4.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 2人 7人 2.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.00時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 27人 0人 11人 0人
実務者研修 9人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 9人 1人 1人 2人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 3人 0人 1人 0人 4人 2.3人
看護職員 5人 1人 4人 0人 10人 4.6人
介護職員 45人 1人 11人 0人 57人 54.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 2人 7人 2.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.00時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 27人 0人 11人 0人
実務者研修 9人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 正看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 9人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 10人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 7人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 16人 2人 1人 1人
１０年以上の者の人数 5人 4人 16人 9人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 4月　新入職員研修・安全運転研修・コンプライアンス研修　
5月　高齢者虐待・身体拘束研修①
6月　BCP研修
7月　介護技術研修「おむつ勉強会」
8月　AED研修
　　 リーダー研修（8月～2月　全4回）　
9月　感染症対策研修
10月 マナー研修
11月 認知症研修
1月 事故防止研修「危険予知トレーニング」
2月　高齢者虐待・身体拘束研修②
3月　感染症対策研修・BCP研修
※R6年度　埼玉県認知症介護実践者研修受講（2名）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 11人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１、個人の自由、尊厳、プライバシーの尊重
２、お１人お１人にあわせた生活のお手伝い
３、お客様の生活と心、そしてご家族様を重視
４、従業員の質の向上
介護予防および介護度進行予防に関する方針
１、日々の食事を通じた栄養の改善
２、運動機能や口腔機能の向上を目的とした体操やレクリエーションなどを通じて、高齢者が要介護状態に進まないようにする
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会福祉法人 埼玉慈恵会 埼玉慈恵病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会福祉法人 埼玉慈恵会 埼玉慈恵病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 公益財団法人 西熊谷病院、医療法人麻葉会 あけとクリニック、社会医療法人 熊谷総合病院、
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 社会福祉法人　埼玉慈恵会　埼玉慈恵病院
協力歯科医療機関 あり その名称 中村歯科医院、町田歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
専用個室（介護居室）及びリビングダイニングルーム
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室が介護専用居室（個室）である為、
「一時介護室」の設置はない
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 各当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 「一時介護室」の設置はなく基本的に介護専用居室は1人室の個室
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 各当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ＜介護居室間での移動について＞
１入居者の介護状態により、居室移動が必要と認められる場合
２ご入居者又は身元引受人等の希望による居室移動
３1人室から2人室、2人室から1人室の居室移動
①2人室で一方が退居した場合
②1人室から2人室に住み替えを希望した場合
③2人室で一方が1人室に住替えを希望した場合

＜手続き＞
住み替え後の居室及び権利の内容、介護の内容、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人等に説明を行い「覚書」を締結する。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） １．２については、当初居室の権利を移動する。
３については、新規居室の権利を取得する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①グリーンフォレストビレッジ「桜ガーデン」の運営理念をご理解頂き、円滑に共同生活を営める方。
②入居時、おおむね65歳以上の方で伝染病疾患の無い方。
③入居時の費用及び月々の各利用料のお支払が可能な方。
契約の解除の内容 １入居契約者からの契約の解除
２事業者からの契約解除
体験入居の内容 １自立～重度の要介護の方
２軽度～重度の認知症の方
※利用料金　1泊2日3食付　最大6泊7日までご利用いただけます。
※介護保険は適用されませんので、全額自己負担となります。
※上記料金には食費・水光熱費・介護サービス費（ただし、個別の要望に基づく外出付添等を除く）が含まれます。
入居定員 145人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 4人 4人 3人 1人 3人 15人
８５歳以上 22人 22人 12人 15人 10人 81人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 3人 10人 4人 17人
入居者の平均年齢 89.6歳
入居者の男女別人数 男性 34人 女性 82人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 80.0％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 1人 0人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 4人 4人 1人 9人 2人 20人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 14人 37人 39人 9人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 128 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
女子便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
男女共用便所 13か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 11か所
個室の便所の設置数 128か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 128か所
浴室の設備状況
浴室の総数 18か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
19か所 0か所 6か所 3か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 2階レストラン：60席
各階リビングダイニング：各階に１ヶ所から3ヶ所
※１ヶ所当たり　8～20席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） レストラン、リビングダイニング、ファミリールーム、ホビールーム、相談会議室、機能訓練室、パーティールーム、健康管理室、理美容室、サービスステーション、ユーティリティルーム、多機能型簡易居室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 6,688.60㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 8,292.04㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グリーンフォレストビレッジ　桜ガーデン
電話番号 048-528-0788
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご入居者様お一人おひとりが、その方らしく気持ちよく
生活していただきたい、ご家族様には、充実した生活を送られすご入居者様の
笑顔を見ることで「介護」の不安や負担を少しでも軽減して頂きたい、
その想いを胸に質の高いサービス提供を目指しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 9,000,000円 0円 室
留意事項 ・基本プラン　　　　　600万円
・月額家賃減額プラン　900万円
・年契約プラン（月払）　 0円
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 18,000,000円 0円 室
留意事項 ・基本プラン　　　　　1200万円
・月額家賃減額プラン　1800万円
・年契約プラン（月払） 　 0円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項 ・基本プラン　　　　　　 全額を全額を60ヶ月で償却
・月額家賃減額プラン　 　 全額を60ヶ月で償却
・年契約プラン（月払い） 一時金なし
解約時返還金の算定方法 入居一時金及び月額利用料等、受領済総額の契約期間に係る日割り分を除き全額を返還
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 埼玉りそな銀行
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 82,500円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 65,450円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ご入居者2.0人に対し1人の介護、看護職員を配置し手厚い介護を実施

要支援1～2、要介護1～5　77,000円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 規程回数を超える生活サービスや身体介助（入浴等）　30分　1,650円
協力病院以外の通院付き添い　30分　1,650円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000円 180,000円 円 111室
留意事項 契約プラン別家賃相当額
1人室　基本プラン　　 　80,000円
　　　 月額減額プラン 　30,000円
　　　 年契約プラン　　180,000円
2人室　基本プラン　　　160,000円
　　　 月額減額プラン　 60,000円
　　　 年契約プラン　　180,000円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週4回以上の入浴は別料金設定あり
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり クリーニング業者への引継ぎサービスあ
居室配膳・下膳 あり なし あり 体調不良の方には実施するが、それ以外は別料金発生
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり 食事内容により別料金あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 費用はお客様負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし あり
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