2025年10月08日09:36 公表

シャローム・グループホーム

記入日：2025年10月07日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒350-0262　坂戸市新堀１-１　地図を開く
連絡先	Tel：049-283-7232／Fax：049-280-4591 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃろーむさいたま
		名称		社会福祉法人シャローム埼玉
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	1030005010908
	法人等の主たる事務所の所在地	〒350-0262
	法人等の主たる事務所の所在地	埼玉県坂戸市大字新堀字毛地１番地１
	法人等の連絡先	電話番号		049-282-4590
		ＦＡＸ番号		049-282-2180
		ホームページ				http://www.shalom7h.or.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		木村友紀
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1998/01/14

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	1	シャロームデイサービスセンター	埼玉県坂戸市新堀１-１
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	シャロームショートステイサービス	埼玉県坂戸市新堀１-1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	シャローム・グループホーム	埼玉県坂戸市新堀１-１
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	シャローム	埼玉県坂戸市新堀１-１
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	シャロームショートステイサービス	埼玉県坂戸市新堀１-１
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	シャローム・グループホーム	埼玉県坂戸市新堀１-１
介護予防支援		１	シャローム	埼玉県坂戸市新堀１-１
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	1	シャローム・ガーデン坂戸	埼玉県坂戸市新堀１-１
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	しゃろーむ・ぐるーぷほーむ
	事業所の名称		シャローム・グループホーム
	事業所の所在地		〒350-0262		市区町村コード	坂戸市
			（都道府県から番地まで）		坂戸市新堀１-１
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		049-283-7232
			FAX番号		049-280-4591
			ホームページ				http://www.shalom7h.or.jp
介護保険事業所番号			1176000410
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		山岸　辰也
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		グループホーム　所長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2004/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2004/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2006/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2022/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2022/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	東武東上線坂戸駅北口下車。大橋行きバス、北峰下車徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.5人
	計画作成担当者				0人	1人			0人		0人		1人			0.5人
	介護職員				8人	0人			6人		0人		14人			12.1人
	看護職員				0人	0人			2人		0人		2人			1.6人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			6人			1人			3人			0人
		実務者研修			1人			0人			1人			0人
		介護職員初任者研修			3人			0人			1人			0人
		介護支援専門員			2人			1人			1人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		10人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護支援専門員、介護福祉士、管理者研修修了、認知症介護実践者研修修了、認知症介護実践研修（実践リーダー研修）修了、認知症チームケア推進研修修了
	介護職員１人当たりの利用者数													1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		2人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		2人			1人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			1人
		１０年以上の者の人数				1人				0人		2人			4人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		法人全体での園内研修、委員会に参加、グループホーム内勉強会常勤を中心に、外部研修参加
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						4人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	（1）家庭的な環境の下で日常生活支援を行い、認知症の進行を緩やかにし、安定した生活の支援をします。（2）尊厳を大切にし、生活の質の向上を図り、安心信頼のある介護サービスの提供を行ないます。（3）理念「自分を愛するように隣人を愛します」を基に介護サービスの提供に励みます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	理学療法士の指導を受け、リハビリ体操を活動に取り入れています。また、音楽療法を取り入れ、心と体を動かす援助を心がけています。ガーデニングやプランターを使った、鉢植えなどの園芸活動を楽しんでいただく園芸療法を取り入れ、より良い心身の状態に近づける援助を心掛けます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							坂戸中央病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							第一歯科医院
	看護師の確保方法								職員として配置
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								特別養護老人ホーム　シャローム・ガーデン坂戸
		（協力の内容）							緊急入院支援
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							年６回（書面会議）											（参加者延べ人数）				30人
		（協議内容等）							運営状況を報告し、評価を受ける。外部評価の報告等。委員からの意見を聞き助言を頂く。認知症研修を行なう。施設の行事などに参加していただく。法人の総合防災訓練に参加する。
	地域・市町村との連携状況								坂戸市グループホーム部会参加（坂戸市担当職員参加）。坂戸市事業者連絡会参加。小、中、高等学校との交流。法人主催の行事での地域の人々との交流。地域のボランティア受け入れ。
	利用に当たっての条件								対象者は要介護者であって認知症の状態にあり、かつ以下の各号を満たすものとする。（1）少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。（2）自傷他害のおそれがないこと。（3）常時医療機関において治療をする必要がないこと。（4）利用料金の支払ができること。
	退居に当たっての条件								（1）入居後利用者の状態が前項に該当しなくなった時。（2）退去に際しては、利用者及び家族の意向を踏まえた上で、他サービス提供機関と協議　　し、介護の継続性が維持されるよう退去に必要な援助を行なうよう努める。（3）利用料金の支払をしない場合。
	入居定員								２ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		2人	2人		1人			1人	7人
		８５歳以上										0人		0人		4人	4人		2人			1人	11人
	入居者の平均年齢																					87.4歳
	入居者の男女別人数												男性		1人				女性			17人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	1人		0人			2人	3人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	1人		0人			0人	1人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								5人			0人			6人		2人			5人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					鉄骨造り平屋階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					1,194㎡								797.80㎡						15.84㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			4か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						4か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					ユニットバス　浴室暖房機能付き
	居間、食堂、台所の設備状況						広々としたリビング兼食堂を中心に整備されている。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					和室を除きすべてバリアフリーになっている。
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器、スプリンクラー、非常誘導灯
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															一部あり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,194㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															797.80㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									シャローム苦情相談窓口
	電話番号									049-282-4590
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						9時00分～17時00分
										日曜						9時00分～17時00分
										祝日						9時00分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項								なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				ゆったり広々したリビングでの安らぎのある日常生活。毎日新鮮で安全で質の良い食材を購入し、栄養バランスの取れた食事の提供。楽しく体を動かし懐かしい歌を歌い笑顔が多く見られる毎日の活動。園芸療法を月2回取り入れている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2024/1/15
		実施した評価機関の名称								ＮＰＯ法人ケアマネージメントサポートセンター
		当該結果の開示状況																					http:/www.shalom7h.or.jp/
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					63,000円
	敷金						（その費用の額）	150,000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,500円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	1,500円
		算定方法				カット代：１５００円カラー：５０００円
	②おむつ代						（その費用の額）	2,295円
		算定方法				個人の利用数により実費払いケース単位での購入（例：パット1ケースが2295円/一枚25.5円）
	③その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	④その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	⑤その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法