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埼玉県

2026年01月19日10:32 公表

アンサンブル大宮

記入日：2026年01月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒330-0855　埼玉県さいたま市大宮区上小町９６０-５　
連絡先
Tel：048-650-0506／Fax：048-650-0543

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

めでぃかる・けあ・さーびすかぶしきがいしゃ
メディカル・ケア・サービス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7030001008396
法人等の主たる
事務所の所在地

〒330-6029

埼玉県さいたま市中央区新都心11番地2　ランド・アクシス・タワー29階
法人等の連絡先 電話番号 048-711-6760
ＦＡＸ番号 048-852-1727
ホームページ あり
http://www.mcsg.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山本教雄
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/11/24
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 愛の家デイサービスセンター大宮指扇 埼玉県さいたま市西区指扇５６６-１
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 1.アンサンブル大宮
2.アンサンブル大宮日進
3.アンサンブル浦和		 1.埼玉県さいたま市大宮区上小町960－5
2.埼玉県さいたま市北区日進町2丁目1914－1
3.埼玉県さいたま市緑区大門1605-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり ４９ 愛の家グループホーム桶川 埼玉県桶川市朝日２－１０－１５
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり ２ 愛の家居宅介護支援センター大宮指扇 埼玉県さいたま市西区指扇５６６-１
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ３ アンサンブル大宮 埼玉県さいたま市大宮区上小町９６０－５
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 49 愛の家グループホーム大宮三橋 埼玉県さいたま市大宮区三橋4丁目５２０-６
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あんさんぶるおおみや
アンサンブル大宮
事業所の所在地 〒330-0855 市区町村コード さいたま市大宮区
（都道府県から番地まで） 埼玉県さいたま市大宮区上小町９６０-５
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-650-0506
FAX番号 048-650-0543
ホームページ あり
http://www.mcsg.co.jp
介護保険事業所番号 1176505038
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小川昌代
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/04/01
指定の年月日 介護サービス 2006/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/03/15
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
大宮駅西口３番乗り場から「西武バス３９系統　加茂川団地行き」のバスに乗車して頂き、約５分かみこ公園バス停下車、徒歩２分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 6人 0人 13人 0人 19人 11.6人
介護職員 32人 0人 17人 0人 49人 40.9人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 2人 0人 10人 0人 12人 9.3人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 2人 0人 9人 0人 11人 6.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 7人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 24人 0人 11人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 7人
平均時の人数 7人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 6人 0人 13人 0人 19人 11.6人
介護職員 32人 0人 17人 0人 49人 40.9人
機能訓練指導員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 6人 0人 19人 0人 25人 23.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 7人 0人
実務者研修 4人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 24人 0人 11人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 1人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 2人 5人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 4人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 10人 3人 1人 0人
１０年以上の者の人数 6人 11人 12人 7人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 『認知症ケア』『高齢者虐待・身体拘束』『医療行為』『看取り研修』『プライバシー保護と権利擁護』『感染症予防』『事故予防』『コミュニケーション』
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．その人らしい快適で穏やかなシルバーライフを常にサポートします。２．心を込めた親切なサービスに努め、その心と技術を磨き続けます。３．様々な機会を通じて地域の人々とのふれあいを大切にします。　　　　　　　　　　　目的、本事業は、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援又は世話を要する高齢者が、自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。方針、本事業の目的を達成するために、入居者一人ひとりに適した指定（介護予防）特定施設入居者生活介護計画（以下「介護計画」といいます。）を作成し、専門的なケア及び入居者の立場に立った生活援助サービスを提供します。また、ご家族や地域の方々との連携又は協力体制の充実をはかるため、これらの方々とも好ましい関係を築くとともに、その方々にとっても有用な存在となるよう努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本事業の目的を達成するために、入居者一人ひとりに適した指定（介護予防）特定施設入居者生活介護計画（以下「介護計画」といいます。）を作成し、専門的なケア及び入居者の立場に立った生活援助サービスを提供します。また、ご家族や地域の方々との連携又は協力体制の充実をはかるため、これらの方々とも好ましい関係を築くとともに、その方々にとっても有用な存在となるよう努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 西大宮病院・指扇病院・さいたま北部医療センター
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ひかりクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ラビット歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
当ホームは全室介護付き有料老人ホームであり、居室にて入居者に応じた介護を提供します。ただし、入居者の状態変化に伴い、入居者及び医師の意見を聴き、入居者や身元引受人の同意を得て居室を変更していただく場合もあります。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①要介護状態区分が要介護１から５までのいずれかに該当し、又は要支援状態区分が要支援１又は２に該当していること。②本事業に関する重要事項に関しては同意をしていること。この場合において、ご家族等による代理や援助が必要であると認められるような状況にあると判断されるときは、ご家族等に説明の上、当該ご家族等の同意を得ることとします。
契約の解除の内容 １当社は、次の各号のいずれかに該当することとなった場合、何らかの催促なく、本契約を契約締結時に遡って消滅させること（以下「契約」といいます。）ができることとします。①入居時において第2条第1項に掲げる利用基準①号を満たしていなかったことが判明したとき。②入居予定日を14日以上経過しても入居せず、または入居予定日から14日以内に入居する見込みがたたないことが判断したとき。２当社が、前項により本契約を解除することとなった場合、当社はお客様に対し、当社が被った損害について、別途賠償を求めることができることとします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（お客様からの解約）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お客様及びご家族（但し、身元引受人がいる場合には該当身元引受人。）は、当社に対して、退去の意思を明示した書面による届出をもって、本契約を将来に向かって消滅させること（以下「解約」といいます。）ができます。また、この場合、お客様と協議したうえで、退居予定日を決定することとします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（当社からの解約）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①お客様が、伝染性疾患等により他のお客様の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがある等、著しい師匠が認められる状況となったことにより、当施設での生活を継続することができなくなったとき。②お客様が医療機関に連続して２ヶ月以上入院する等により、当施設において生活することができておらず、当施設における生活を再開できる見込みが立たないとき。③本契約に基づく金銭債務の中に、履行期間を2ヶ月以上経過しても履行されないものがあることから、お客様（連帯保証人が定められている場合には当該連帯保証人）に対し、相当期間を定めて当該金銭債務の履行を催促したにもかかわらず、当該相当期間内に当該金銭債務が履行されず、その後も履行される見込みが立たないとき。④本契約に基づく金銭債務の中に、履行期限を2ヶ月以上経過しても履行されないものがあり、当社との間で、当該履行されない金銭債務について、これを分割して履行する旨の契約が締結されたにもかかわらず、当該契約に定めた期限の利益喪失事由に該当する事由が生じたとき。⑤お客様の療養看護及び財産かんりについて、ご家族間で意見の対立があったことから、ご家族に協議を求めたにもかかわらず、相当期間経過後もご家族間で協議が整わなかったとき。⑥お客様のご家族間に争いがあり、当施設におけるお客様の生活や当施設の運営に著しい支障がもたらされたことから、ご家族に善処を求めたにもかかわらず、相当期間経過後も善処されなかったとき。⑦その他、お客様の医療行為依存度が著しく高まったことから、当施設においては生活が困難、又は天災、施設・設備の故障により当施設の利用が困難となる等、当施設において介護サービスの提供を受けることができない特別な事情又は合理的な理由が存することとなったとき。
体験入居の内容 1日（食事つき）1人15,428円（税込み）最高5泊6日まで
入居定員 99人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 2人 4人
７５歳以上８５歳未満 5人 4人 3人 3人 5人 20人
８５歳以上 9人 11人 6人 11人 7人 44人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 3人
８５歳以上 0人 12人 3人 15人
入居者の平均年齢 87.44歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 67人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 2人 0人 1人 1人 4人
介護保険施設 1人 3人 1人 0人 2人 7人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 2人 2人
医療機関 0人 1人 0人 1人 1人 3人
死亡者 6人 5人 3人 10人 12人 36人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 2人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 21人 6人 48人 6人 6人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 99 19.25㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 99か所 （個室における便所の設置割合） 100.00％
（うち車いす等の対応が可能な数） 99か所
浴室の設備状況
浴室の総数 12か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
10か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽は中間浴槽、ストレッチャー浴槽
食堂の設備状況 車椅子対応テーブル、各階に設置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、大食堂、リハビリ室、理美容室、洗濯室、屋上庭園
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロアバリアフリー「さいたま市だれもが住みよい福祉の街づくり条例」適合施設
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、火災報知機
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,435.32㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2006/03/01 終 2036/08/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,412.29㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2006/03/01 終 2036/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アンサンブル大宮お客様相談・苦情窓口
電話番号 048-650-0506
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日
留意事項 担当者勤務日に準ずる
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） アクティビティ・ケアの充実。月ごとに楽しい催し物を用意し、毎月イベントカレンダーを発行。自治会イベントに参加、近隣を散歩したり、大切な日々をお過ごし頂くアイデアいっぱいのアンサンブル大宮です。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 居室に要する一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 4,800,000円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日の設定：入居日
初期償却率（％） 0％
償却年月数 6年間（１２ヵ月×６年間＝72ヵ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居一時金として受領した480万円のうち、未経過期間に対応する分として、以下のイおよびロにより計算される金額の合計。※ 退去日分は未経過期間に含め計算。
イ 未経過期間のうち、一月に満たない部分にかかる利用分
66,600を30で除した金額（2,220円）に、一月に満たない部分の日数を乗じた金額。
ロ 未経過期間のうち、上記イ以外の期間にかかる利用分
一月に満たない部分を除いた期間の月数に、66,600円を乗じた金額
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （保全先）日立キャピタル信託株式会社
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 77,347円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 70,710円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険サービスのうち、介護保険の給付を受けることができない部分について　ご負担いただく金額です。
要介護者等2.5人に対し、週40時間換算で介護・看護職員を１人以上配置するために必要となる費用です。
月額：41,143円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 入浴（週３回目以降）3.300円／回。協力医療機関以外への通院3.300円／時。外出介助3.300円／時。洗濯（外部業者2回）5.280円または6.600円/月。居室清掃（実施日以外）3.300円/回・リネン交換（実施日以外）540円／回。マットレスクリーニング2,970円/回。買物代行（実施日以外）3.300円／時。行政等書類作成3,240円／回。行政代行手続き3,240円／回。理美容　実費　健康診断　実費（年2回）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
125,600円 139,600円 131,600円 99室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要支援、介護保険給付分の自己負担額を支払う
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） オムツ等の介護用品、消耗品、理美容、新聞類、サロン活動、個人の嗜好品等、個人医療費は別途実費負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 入浴3回目以降徴収
特浴介助 あり なし あり 入浴3回目以降徴収
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外3.300円／時
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 実施日以外3.300円／回
リネン交換 あり なし あり 実施日以外540円／回
日常の洗濯 なし なし あり 委託業者5,280円～／月
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 実施日以外3.300円/回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 3.300円/回
役所手続き代行 なし なし あり 3240円/回
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
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