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埼玉県

2025年10月23日12:14 公表

ＳＯＭＰＯケアラヴィーレ武蔵浦和

記入日：2025年10月19日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒336-0026　辻5-8-3　ＳＯＭＰＯケアラヴィーレ武蔵浦和
連絡先
Tel：048-710-4165／Fax：048-844-6541

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そんぽけあかぶしきがいしゃ
ＳＯＭＰＯケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1260001015656
法人等の主たる
事務所の所在地

〒140-0002

東京都品川区東品川四丁目12番8号
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
ホームページ あり
https://www.sompocare.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鷲見　隆充
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1997/05/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 22 ＳＯＭＰＯケア　さいたま大宮西　訪問介護 さいたま市大宮区桜木町4-702-1秀宝ビル4F
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　北越谷　訪問看護 越谷市北越谷4-23-8
ルミエール北越谷　1F
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　杉戸　デイサービス 北葛飾郡杉戸町下町14-6
丸林貸店舗　1F
通所リハビリテーション なし 0
短期入所生活介護 なし 0
短期入所療養介護 なし 0
特定施設入居者生活介護 あり 28 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ戸田 戸田市大字新曽297-2
福祉用具貸与 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　埼玉　福祉用具 さいたま市大宮区東町1-198番地　ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102
特定福祉用具販売 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　埼玉　福祉用具 さいたま市大宮区東町1-198番地　ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 3 ＳＯＭＰＯケア　さいたま市大宮東　定期巡回 さいたま市大宮区天沼町1-56-2
ワールドビル　2F
夜間対応型訪問介護 なし 0
地域密着型通所介護 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　ハッピーデイズ入間 入間市宮前町3-26
認知症対応型通所介護 なし 0
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　北越谷　小規模多機能 越谷市北越谷1-18-2
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ北越谷 越谷市北越谷1-18-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 0
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし 0
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし 0
居宅介護支援 あり 18 ＳＯＭＰＯケア　さいたま大宮西　居宅介護支援 さいたま市大宮区桜木町4-702-1　秀宝ビル4F
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　北越谷　訪問看護 越谷市北越谷4-23-8
ルミエール北越谷　1F
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 なし 0
介護予防短期入所
生活介護		 なし 0
介護予防短期入所
療養介護		 なし 0
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 28 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ戸田 戸田市大字新曽297-2
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　埼玉　福祉用具 さいたま市大宮区東町1-198番地　ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　埼玉　福祉用具 さいたま市大宮区東町1-198番地　ｻｲﾄｳﾋﾞﾙ102
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし 0
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 ＳＯＭＰＯケア　北越谷　小規模多機能 越谷市北越谷1-18-2
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　そんぽの家ＧＨ北越谷 越谷市北越谷1-18-2
介護予防支援 なし 0
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし 0
介護老人保健施設 なし 0
介護医療院 なし 0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) そんぽけあらヴぃーれむさしうらわ
ＳＯＭＰＯケアラヴィーレ武蔵浦和
事業所の所在地 〒336-0026 市区町村コード さいたま市南区
（都道府県から番地まで） 辻5-8-3
（建物名・部屋番号等） ＳＯＭＰＯケアラヴィーレ武蔵浦和
事業所の連絡先 電話番号 048-710-4165
FAX番号 048-844-6541
ホームページ あり
https://www.sompocare.com/
介護保険事業所番号 1176516761
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 湯浅　学
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/07/01
指定の年月日 介護サービス 2018/07/01
介護予防サービス 2018/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2018/07/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
① 電車利用の場合
＜JR 埼京線「北戸田駅」より徒歩約10 分（約770ｍ）＞
「北戸田駅」東口を右方向へ→約80m 先を左折→約490m 先
「辻六丁目（東）」交差点を渡り直進→約100m 先のY 字路を
右方向→約100m 先左側がホーム
②バス利用の場合
＜JR 京浜東北線・武蔵野線「南浦和」駅西口より約7 分＞
「南浦和駅」西口2 番乗り場より国際興業バス南浦01 系統
「イオン北戸田SC 行」・南浦07 系統「戸田車庫行」バス約
7 分→浦和南高校バス停下車徒歩約1 分（約70m）
③自動車利用の場合
＜「戸田南出口」より約4.2km、乗車約9 分＞
首都高速5 号池袋線「戸田南出入口」より新大宮バイパスを
直進→約2.1m 先美女木JCT の下の交差点を右折、国道298
号線を川口方面へ→約1.9km 先「辻六丁目（東）」信号を左
折→約100m 先のY 字路を右方向→約100m 先左側がホーム
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 2.3人
介護職員 19人 0人 2人 0人 21人 19.4人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 0.3人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 1人 0人 9人 0人 10人 6.7人
事務員 2人 0人 2人 0人 4人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 6人 0人 6人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 1人 0人
実務者研修 6人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 0人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 2.3人
介護職員 19人 0人 2人 0人 21人 19.4人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 0.3人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 6人 0人 6人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 1人 0人
実務者研修 6人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 5人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 7人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 3人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 事業所定例研修を月1回　年10回、他コンプライアンス研修、虐待防止研修、または介護技術研修、計画作成者研修棟を実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者の意思を尊重し、心身の特性に合わせた自立支援サービスを提供することを通じて、 生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、入居者の地域での暮らしを支えます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るように、利用者の心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目的とする。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　板橋北クリニック、　医療法人社団七福会　ホリィマームクリニック、医療法人社団 三世会　大宮桜木町クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団黎明会　板橋北クリニック、　医療法人社団七福会　ホリィマームクリニック、医療法人社団 三世会　大宮桜木町クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 石井医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　美林会　志木小林歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居者居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 1．長期にわたり手厚い介護が必要となる等、事業者側の都合で住
替える場合には、
①事業者の指定する医師の意見を聴く
②緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
③変更先の場所の概要、介護の内容、費用の負担等についてご
入居者及び保証人等に説明を行う
④保証人の意見を聴く
⑤ご入居者・保証人の同意を文書で得る
以上の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居
者の同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定しま
す。
この場合、居室の占有面積の減少等による前払金の減額は行い
ませんが、新たな追加費用はありません。
2．ご入居者又は保証人の希望による居室変更の場合には、事業者
は、ご入居者及び保証人と協議のうえ変更先を決定します。
①変更前と変更後の居室において前払金及び月額費用が同額で
ある場合、居室変更同意書を事業者に提出することにより変
更できます。
② 更前と変更後の居室において前払金及び月額費用に差額がある場
合、事業者の計算により精算をし、退去手続きの上、再度変更先
の居室について入居契約を締結します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 上記の手続きを経て、住み替え前の介護居室の利用権をご入居者の
同意を得て変動させ、新たな介護居室の利用権を設定します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （事業者からの申し出による移り住み）
事業者は、⼊居者の⼼⾝の状況の変化により、⼊居時の居室では必要となる介護サービスの提供に⽀障をきたすこととなった場合、またはその他の事情により、⼊居者の居室を変更する必要があると判断する場合には、居室を変更できるものとする。なお、変更前後の居室の⽉額費⽤が異なる場合は、⼊居者および⾝元保証⼈の同意を得た上で、⽉額費⽤を変更することがある。
（入居者または身元保証人からの申し出による移り住み）
⼊居者および⾝元保証⼈は、事業者に対し、居室の変更を請求することができる。事業者は、これに応じる義務は負わないが、⼊居者および⾝元保証⼈の希望、本ホームおよび事業者が運営する他の有料⽼⼈ホームにおける空室の状況、他の⼊居希望者の状況等を踏まえ、可能な限りかかる請求に応じるものとし、⼊居者および⾝元保証⼈と協議の上、変更先の居室を決定するものとする。
２ 本ホーム内の変更については、変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結するものとする。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。
３ 事業者が運営する他ホームへの変更については、事業者の計算するところにより精算をし、退去⼿続きの上、再度変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結するものとする。
４ 前第２項および第３項の場合は、第４０条第２項の定めに従い、⼊居者は変更前の居室の原状回復をするものとする。

参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定すると
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結する。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 非該当
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 非該当
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居時、おおむね60才以上の方で伝染性疾患のない要支援・要介護の方。
反社会的勢力に該当せず、原則として確実な保証人がいる方。
（前払金・月々の生活費を支弁できる方）
契約の解除の内容 （事業者の契約解除）
事業者は、次の各号のいずれかに該当したときは、入居者に対し、居室の明渡しを通告し、本契約を解除することができる。
(１) 入居時の提出書類に虚偽の事項を記載し、または虚偽の資料を提出し、その他不正の手段を用いて入居したとき。
(２) 第３０条に定める前払金または内金を事業者の定める支払期日までに支払わなかったとき。
(３) 第３１条に定める月額費用、その他これに準じる事業者に対する支払を2 か月以上遅延し、または、正当な理由なくしばしば遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず支払わなかったとき。
(４) 建物・付帯設備・敷地を故意または重大な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
(５) ２か月を超える長期の不在・外泊により、復帰の目途がたたず本契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
(６) ⼊居者の心身の状態が著しく悪化し、継続的に医療行為が必要となり、かつ、有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれに対応することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間を置くものとする）。
(７) 入居者の行動が、他の入居者または職員の身体・生命・精神に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ、有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間を置くものとする）。
(８) 第６条または第２５条第１項、第３項、第４項の規定その他本契約の規定に違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき。
(９) その他、入居者、身元保証人、入居者の家族その他の入居者の関係者が、事業者、職員、他の入居者等に対して社会通念上許容できないような行為を行う等、事業者との信頼関係を破壊する行為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
２ 前項の場合、事業者は、通告に先立ち、入居者（入居者に弁明の能力がない場合は身元保証人）に対し弁明の機会を設けるものとする。事業者は、入居者の移転先の有無等について確認し、移転先がない場合には、入居者、身元保証人、入居者の家族等の関係者と協議し、移転先の確保にできる限り協力し、解除日および居室を明け渡す期日の決定において配慮するよう努めるものとする。
３ 事業者は、入居者または身元保証人が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告・手続きを要さず、直ちに本契約を解除することができる。
(１) 第１１条に反する事実が判明したとき、または、反していると事業者が合理的に判断したとき。
(２) 第２５条第２項各号に掲げる行為を行ったとき。
４ 事業者は、本条第１項または第３項に基づき本契約を解除した場合、⼊居者または身元保証人に損害が生じても、何らこれを賠償する責任を負わない。

入居者からの契約解除）
入居者は、事業者に対して、事業者の定める書面をもって、少なくとも解除日の３０日前に申し入れを行うことにより、本契約を解除することができる。入居者は、事業者に対し、解除日までに居室を明け渡さなければならない。
２ 入居者が、前項の書面を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、解除されたものとする。
３ 入居者は、事業者について、第１１条に反する事実が判明したときは、何ら催告を要さず、直ちに本契約を解除することができる。
４ 入居者は、前項に基づき本契約を解除した場合、事業者に損害が生じても、何らこれを賠償する責任を負わない。

参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定するとおり
体験入居の内容 事業者は、入居者に対して、運営・管理規程に定める次の各種サービスを提供する。
（１）介護　（２）健康管理　（３）食事の提供　（４）生活相談、助言　（５）生活サービス　（６）レクリエーション　（７）その他の支援サービス
期間　 6泊7日を限度とする。
費用 　1泊2日（3食間食付）11,000円（税込）
その他費用（オムツ代・日用雑貨品等、実費）
入居定員 73人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 3人 1人 1人 2人 10人
８５歳以上 15人 8人 7人 12人 6人 48人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 2人 3人
８５歳以上 0人 3人 5人 8人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 59人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 1人 0人 0人 2人
死亡者 0人 0人 0人 3人 5人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 6人 35人 15人 8人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 73 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 73か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 73か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
5か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 原則、週2 回となります。週3 回以上のご利用については「介護サー
ビス等の一覧表」をご参照願います。
①浴室…介護職員の介助により入浴される方がご利用になれます。
②機械浴室…寝たきりの方など座ることのできない方がご利用にな
れます。
ご入居者の状態に合わせて入浴していただけます。
食堂の設備状況 食事や団欒の場としてご利用いただけます。食事時間、居室でのお食
事等、別表４－3「食事サービス」をご参照ください。また機能訓練
に利用できるスペースも用意しています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 【事務室】
（フロント）
来訪者の受付、お取次ぎ、外出時の鍵の保管等のフロントサービス、
ホーム内における諸サービスについてのご要望、ご相談の窓口となり
ます。受付時間は、午前9 時から午後6 時までとなりますが、時間外
の取扱については適宜ホーム職員へお申し付けください。
【エントランス】
保安上の理由で、午後6 時以降及び午前9 時以前は正面玄関を閉じて
います。それ以外の時間帯は、夜間はインターホンにて介護職員が対
応いたします。
【健康管理室】
看護職員による健康相談や健康チェックを定期的に行います。また、
協力医療機関の医師の指示による与薬管理も行います。
別表４－2①「健康管理サービス」をご参照ください。
【理美容室】
専門の理美容師の来訪により、定期的にカット、シャンプーのサービ
スを受けることが出来ます。なお、身体状況により、ご入居者の介護
居室で理美容を行う場合もあります。
【浴室】
原則、週2 回となります。週3 回以上のご利用については「介護サー
ビス等の一覧表」をご参照願います。
①浴室…介護職員の介助により入浴される方がご利用になれます。
②機械浴室…寝たきりの方など座ることのできない方がご利用にな
れます。
ご入居者の状態に合わせて入浴していただけます。
【カフェ】
どなたでも気軽に利用できる喫茶スペースです。地域との交流の場、
また、様々な催し物等のスペースとしてご利用できます。
【共用トイレ】
トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと便
器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
【駐車場】
敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご利用の場合には事
務室にお申出下さい。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消化器、自動火災報知機、火災通報設備、スプリンクラー、防火管理者、防災計画
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 708.67㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,897.60㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2012/5/1 終 2037/4/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ＳＯＭＰＯケア　ラヴィーレ武蔵浦和　生活相談員担当窓口お客様相談室窓口
電話番号 0120-65-1192
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日祝日および年末年始（12/29～1/3）
留意事項 １．ご入居者は、入居契約書第12 条(苦情処理)及び管理規程18（苦情処理）に基づきホームの状況や
ホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。
２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３．苦情の申立と処理の手順は次のとおりです。
①ご入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により、施設及び本部の苦情処理担当責任者に伝えます。
本部 お客様相談窓口 TEL ０１２０－６５－１１９２
②担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立者と協議し、問題の解決にあたります。
③個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④苦情内容が複数のご入居者又はご入居者全員の利害又は安全等に関する内容であることが判明
した場合は、その内容やその解決方法等について、運営懇談会等を開き協議又は報告するものと
します。
⑤苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程19（管理規程の改定）の規程に従い
改定を行います。
⑥苦情の内容は帳簿に記録して5 年間保存します。
４．当事者間での解決がつかない場合は、行政等に相談できます。
さいたま市南区健康福祉部高齢介護課 TEL ０４８－８４４－７１７７
さいたま市保健福祉局福祉部介護保険課 TEL ０４８－８２９－１２６４
埼玉県国民健康保険団体連合会 苦情専用 TEL ０４８－８２４－２５６８
このほか、入居契約書（管轄裁判所）により東京地方裁判所に提訴することが出来ます。
５．苦情処理の体制は、ご入居者等が見やすい場所に掲示します。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） サービスの提供に当たり事故、体調の急変等が生じた場合は、協力医療機関等において対応いたします。また、医療機関は予め、ご入居者・ご家族の希望により選択できます。また、事故、体調の急変等が生じた場合は、速やかに保証人等届出いただいた緊急連絡先に事故・急変の状況、受診の経過・結果等をご連絡します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払方式
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,760,000円 8,160,000円 6,360,000円 30室
留意事項 入居契約書第28 条（前払金）の規定に基づき、事業者の指定する期日までにお支払いいた
だきます。その使途、返還方式、前払金の返還債務の保全措置及びその他の詳細については、
重要事項説明書、入居契約書表題部、及び別表５「費用及び利用料一覧表」の「前払金」の
欄をご覧ください。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 28％
償却年月数 6 年（72ヵ月）
留意事項 ＜標準前払金＞（入居日に満85 歳以上の方に適用）
前払い方式：月払い方式家賃相当月額×想定居住期間（72
ヶ月）により算出
※別紙 居室タイプ別価格表参照
＜入居日に満85 歳未満の方の前払金＞
標準前払金（「標準前払金」とは、入居日におけるご入
居者の満年齢が満85 歳以上の方に適用される前払金
額です。）に以下の金額を加算した金額を適用します。
日割額（標準前払金÷2,191 日）を入居日から起算し
て、ご入居者の満85 歳の誕生日前日までの日数を乗じ
た額。
前払金＝標準前払金＋（日割額×入居日から満85 歳の
誕生日前日までの日数）
※目安額は別紙参照
解約時返還金の算定方法 入居契約書第32 条に定める各事由に基づき契約終了したとき、入居日から契約終了日までの日数（以
下「入居日数」という）が償却期間未満の場合には、次の計算式によって算出した額を返還金として、
事業者は第44 条に定める返還金受取人に返還します。なお、千円未満の端数がでた場合にはその端数
は切り捨てます。
返還金＝（前払金）×（償却期間－入居日数）／償却期間
但し、入居日の翌日から3 ヶ月以内に解約（死亡退去も含む）の申出がなされた場合は、設置者は、
前払金から利用日数に応じた施設利用料を差し引いた全額を、返還金受取人に返還いたします。
なお、算出した施設利用料に千円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。
施設利用料＝（前払金÷償却期間）×（利用日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 信託契約を行う信託会社等の名称
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 135,300円
留意事項 共用部分の設備維持、水光熱費、事務費、事務・管理部分に関わる人件費等経費から算定
管理費　97,400円（税抜き）
共用部家賃相当額　37,900円（非課税）
食費 あり （その費用の額） 72,300円
留意事項 "72,300円（税抜）（1人あたり/30日の場合）
食費に含まれるサービス：献立、栄養管理、調理配膳、食事サービス全般等。3日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに返金致します。
但し、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より返金いたします。
〔1日2,350円/ 朝食320円、昼食610円、夕食460円（税抜）　厨房管理費　1020円（税抜）〕"
光熱水費 あり （その費用の額） 5,000円
留意事項 "居室電気代　一律3,800円（税抜）（1人あたり）
居室水道代　一律1,200円（税抜）（1人あたり）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） "週3回目以降の入浴　1回 1,500円、協力病院以外の通院・入退院等の付添い費用30分1,500円及び交通費（公共交通機関利用実費）協力病院以外の薬取り 1回300円、入院中の援助30分1,500円（税抜）
※その都度ホームで立て替え､月末締めで翌月請求します。"
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
800,000円 113,330円 88,330円 30室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） "基礎サービス費65,000円（税抜）（１人あたり）
入居後に自立と判定され継続して入居をし、要支援者と同等のサービスを受ける場合の費用"
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代、日用品費、新聞雑誌等講読費、クリーニング・理美容、個人的な外出の付き添い費用及び交通費、買い物等代行、医療機関利用時の医療費自己負担分、クラブ・レクリエーション材料費、月額利用料の口座引き落とし手数料

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 利用者が希望した場合（週3回目以降）
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 利用者が希望した場合（週4回目以降）
リネン交換 あり なし あり 利用者が希望した場合（週2回目以降）
日常の洗濯 あり なし あり 利用者が希望した場合（週3回目以降）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 別途料金
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 別途料金
役所手続き代行 なし なし あり 別途料金
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年2回機会を提供／実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし 居宅療養管理指導
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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