2025年11月28日09:38 公表

グループホームひばりの空

記入日：2025年11月11日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒359-1164　埼玉県所沢市三ケ島5-1445-7　健康倶楽部むさし野の森地図を開く
連絡先	Tel：04-2947-6066／Fax：04-2947-6071 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんなえばふくしかい
		名称		社会福祉法人苗場福祉会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	8110005010158
	法人等の主たる事務所の所在地	〒948-0036
	法人等の主たる事務所の所在地	新潟県十日町市川治4525番地
	法人等の連絡先	電話番号		025-761-7400
		ＦＡＸ番号		025-761-7422
		ホームページ				http://www.naebafukushikai.com
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		湖山泰成
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1993/06/24

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	1	ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰｹｱｶﾚｯｼﾞ	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-6
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	2	ケアカレッジ短期入所生活介護	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-6
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホームひばりの空	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-7
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	2	ケアカレッジ短期入所生活介護	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-6
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホームひばりの空	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-7
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	3	特別養護老人ホームケアカレッジ	埼玉県所沢市三ヶ島5-1445-6
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむひばりのそら
	事業所の名称		グループホームひばりの空
	事業所の所在地		〒359-1164		市区町村コード	所沢市
			（都道府県から番地まで）		埼玉県所沢市三ケ島5-1445-7
			（建物名・部屋番号等）		健康倶楽部むさし野の森
	事業所の連絡先		電話番号		04-2947-6066
			FAX番号		04-2947-6071
			ホームページ				http://www.naebafukushikai.com
介護保険事業所番号			1192500237
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		宮寺　裕子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2014/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2014/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2014/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2020/02/20
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2020/02/20
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	西武池袋線「狭山ヶ丘駅」　→　ところバス「三ヶ島小学校」下車徒歩３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.5人
	計画作成担当者				0人	2人			0人		0人		2人			1人
	介護職員				8人	1人			7人		0人		16人			15.3人
	看護職員				0人	0人			1人		0人		1人			0.5人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			5人			1人			2人			0人
		実務者研修			3人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			2人			0人
		介護支援専門員			0人			1人			0人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		9人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		認知症対応型サービス事業管理者　認知症介護実践リーダー研修修了　介護支援専門員　介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		1人			1人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		2人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		3人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				2人				0人		4人			3人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			3人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		倫理及び法令遵守、感染症・食中毒の予防蔓延防止、事故発生又は再発防止、身体拘束の排除、高齢者虐待防止・不適切ケアについて、感染症及び災害に係る事業継続計画、感染症BCPに対応したシュミレーション訓練、接遇、自然災害に係るBCP、プライバシー保護、緊急時の対応、認知症及び認知症ケア、ハラスメント研修、
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	事業者は認知症の状態にある利用者が可能な限り共同生活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する力に応じ自立した日常生活を営むことができるように援助するものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	事業者は認知症の状態にある利用者が可能な限り共同生活介護において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団医鳳会　並木病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人社団医鳳会　並木病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							医療法人社団湖聖会　ふれあい歯科新河岸
	看護師の確保方法								職員として配置
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								特別養護老人ホームケアカレッジ
		（協力の内容）							非常災害・感染症発生時の支援　顧客の重度化に伴う介護サービス移行　委員会活動　地域交流活動
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							6回												（参加者延べ人数）				43人
		（協議内容等）							・事業報告（利用状況、活動報告、事故報告）・今後の活動予定
	地域・市町村との連携状況								・所沢市の事業委託を受け、毎月第3土曜日に認知症カフェを開催・認知症サポーター養成講座受託・健康祭りへの参加
	利用に当たっての条件								認知症診断
	退居に当たっての条件								なし
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	1人			2人			0人	3人
		８５歳以上										0人		1人		5人	2人			4人			3人	15人
	入居者の平均年齢																						90.5歳
	入居者の男女別人数												男性		2人					女性			16人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						95％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			1人	1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		1人	0人			0人			0人	1人
		医療機関										0人		0人		2人	0人			2人			3人	7人
		死亡者										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								1人			3人			4人		7人				2人		1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					鉄骨造り2階建ての2階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					1,309㎡								1,153.48㎡							11.1㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			7か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							7か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			2か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					手すり4ヶ所、可動式手すり、シャワーキャリー、シャワーチェアー、洗面台付脱衣室
	居間、食堂、台所の設備状況						ソファ、テレビ、ジアイーノ（空気清浄機）、洗面台2か所（車椅子対応）
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					地域交流室
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					手摺りの設置・車椅子対応可
	消火設備等の状況
		（その内容）					スプリンクラー設置　防犯セキュリティー　防犯カメラ　消火器　消火栓2ヶ所　緊急通報システム
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,309㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2014/03/01							終		2024/02/29
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															1,153.48㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホームひばりの空
	電話番号									04-2947-6066
	対応している時間									平日						8時30分～17時30分
										土曜						8時30分～17時30分
										日曜						8時30分～17時30分
										祝日						8時30分～17時30分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				地域密着型サービス事業所として地域交流及び地域活動へ積極的に参加している。毎月の認知症カフェ開催により、地域住民との交流の機会を設けている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2022/12/06
		実施した評価機関の名称								株式会社シーサポート
		当該結果の開示状況																						http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/11/index.php
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					61.500円
	敷金						（その費用の額）	円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	450円
							（昼食）	700円
							（夕食）	550円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1.700円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				立替金
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法
	③その他		（	水光熱費	）		（その費用の額）	730円
		算定方法
	④その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法