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埼玉県

2025年11月26日18:22 公表

グループホームみずほ苑

記入日：2025年11月13日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒354-0025　埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号　関沢みずほ苑
連絡先
Tel：049-256-7422／Fax：049-265-7646

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　みさきかい
社会福祉法人　美咲会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4030005008420
法人等の主たる
事務所の所在地

〒354-0043

埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢７３５番地１
法人等の連絡先 電話番号 049-258-9211
ＦＡＸ番号 049-259-6953
ホームページ あり
http://www.mizuhoen.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 熊木佐知男
職名 理事長
法人等の設立年月日 1997/03/03
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ デイサービスセンターみずほ苑 埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 短期入所生活介護みずほ苑

短期入所生活介護ハレサク		 埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1

埼玉県富士見市上沢1-21-21
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり １ 小規模多機能ホームみずほ苑 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ グループホームみずほ苑 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 在宅介護支援センターみずほ苑 埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 短期入所生活介護事業所みずほ苑

短期入所生活介護事業所ハレサク		 埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1

埼玉県富士見市上沢1-21-21
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり １ 小規模多機ホームみずほ苑 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり １ グループホームみずほ苑 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号
介護予防支援 あり 2 富士見市地域包括支援センターみずほ苑

三芳町地域包括支援センターみずほ苑		 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号

埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 特別養護老人ホームみずほ苑
特別養護老人ホームハレサク		 埼玉県入間郡三芳町大字竹間沢735-1
〒354-0034 埼玉県富士見市上沢1-21-21
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　みずほえん
グループホームみずほ苑
事業所の所在地 〒354-0025 市区町村コード 富士見市
（都道府県から番地まで） 埼玉県富士見市関沢３丁目２３番４１号
（建物名・部屋番号等） 関沢みずほ苑
事業所の連絡先 電話番号 049-256-7422
FAX番号 049-265-7646
ホームページ あり
http://www.mizuhoen.com/
介護保険事業所番号 1192900189
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山田剛史
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/04/01
指定の年月日 介護サービス 2014/04/01
介護予防サービス 2014/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス -
介護予防サービス -
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東武東上線みずほ台駅西口より徒歩１３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
介護職員 7人 2人 6人 0人 15人 12.0人
看護職員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 2人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症実践者研修、認知症対応型サービス事業管理者研修、介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 4人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 4人 2人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 〇年間研修計画を定め実施している。
〇外部研修に参加している。
〇資格取得時に報奨金を出している。また介護福祉士や介護支援専門員の受験日は、シフトを調整のうえ、勤務扱いとし資格取得を支援している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　事業所が提供する指定認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。

２　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成し、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。

３　事業者は指定認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の提供にあたっては、利用者・利用者の家族、事業所の所在する市区町村の職員、もしくは、地域包括センター職員、地域住民の代表等により構成される協議会（運営推進会議）を設置し、おおむね２か月に１回程度運営推進会議からの必要な要望、助言等を聞く機会を設けるものとする。

４　利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について分かり易く説明する。

５　適切な介護技術を持ってサービスを提供する。

６　常に提供したサービスの質の管理、評価を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
個々の能力と個性を尊重し、日常生活の中で身体能力を最大限に発揮する機会を提供する。
また、アクティビティや外部との交流等を通して心身の活性化を図り介護度の進行を予防する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 竹下内科
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 竹下内科
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） イムス富士見総合病院、イムス三芳総合病院、みずほ台病院、三芳野病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 竹下内科
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 大渡歯科
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホームみずほ苑、特別養護老人ホームハレサク
（協力の内容） ・困難事例についての対応
・栄養士による、栄養管理指導の実施
・イベントへの参加
・災害時の連携
・職員教育
・苦情処理体制
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 第１回：4/23、第２回：6/18、第３回：8/20、第４回：10/15、第５回：12/17、第６回：2/25 （参加者延べ人数） 47人
（協議内容等） サービスの稼働状況と取り組み内容、更に事故の報告などについても報告し、参加者それぞれの立場からのご意見を頂いています。
最後に今後の予定について説明しています。
地域・市町村との連携状況 富士見市関沢３丁目東町会に入会しております。町会で行う、ゴミ拾いや江川プロムナード夏祭りなどにも参加しています。また地域のサロンへ参加するなど、ご入居者と地域の方が交流できる機会を作っています。
　富士見市が推奨する体操「ふじみパワーアップ体操」を月に２回施設内で実施し、毎回地域の方が参加されています。
　また、当苑が運営する地域サロン「せきざわ横丁」も毎月実施しております。

　防災訓練では、町会長をはじめ近隣の方にも参加していただきました。
利用に当たっての条件 ①富士見市にお住いであること
②要支援２以上の認定を受けていること
③自傷他害の恐れがないこと
④常時、医療機関において治療を必要としないこと
⑤少人数による共同生活を営むことに支障のないこと
退居に当たっての条件 〇利用者の心身状態の悪化によって、継続して共同生活を営むことが医学的に困難と判断された場合。
〇利用者の言動が専門医によって医学的に共同生活が困難と判断（診断）された場合。
〇利用者が、治療または常時介護を要するために医療機関や介護施設等に入院・入所し、２ケ月以内に退院・退所の見込がない場合、若しくは２ケ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 3人 2人 1人 0人 6人
８５歳以上 0人 2人 2人 6人 2人 0人 12人
入居者の平均年齢 89.7歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 4人 12人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄骨造り造り3階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
992.00㎡ 490.39㎡ 10.00㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 浴槽は一般浴槽の他、車いすの方も入浴できる”機械浴槽”も設置しております。
居間、食堂、台所の設備状況 リビング、ダイニングスペースを囲むように、居室を配置しております。
キッチンはご利用者も調理しやすいように、アイランド型のキッチンを備えました。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ２つのユニットの間に、サンルームとベランダを設置しております。
１階には、地域の方もご利用できるカフェスペースや多目的室がございます。
バリアフリーの対応状況
（その内容） ホーム内は段差がない造りになっています。またトイレ、浴室には手すりを設置しており、リビングなどは車いすが十分移動しやすい広さになっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、補助散水栓、消火器、防火スクリーンを整備しております。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 992.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,228.53㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホームみずほ苑
電話番号 049-256-7422
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日、祝祭日
留意事項 第３者委員による苦情受付窓口を設置しております。
・熊倉　三枝子（080-1155-6364）
・齋藤　晋助（04-2946-1121）
・仲　志津江（090-7803-8706）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日常の中にある”生活行為こそ最良のアクティビティ”と考えております。
職員だけで考えたプログラムではなく、ご利用者とその日・その時にしたい事を一緒に考え活動しています。
グループホームみずほ苑では、毎日、ご利用者様と職員が買い物に行き食材を購入します。毎日の献立は無く、朝の折り込みチラシを見てご利用者と職員で1日の献立を考えています。
買い物から戻ったら食事作りです。調理も主役はご利用者様です。ご利用者様を中心に職員がサポートをして食事作りをします。当たり前の生活行為を入居後も当たり前に続けていけるように支援することを大切にしています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/12/1
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人　埼玉県介護支援専門員協会
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1192900189&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 60,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,440円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法 毎月訪問美容を受け入れており、ホーム内にて散髪も可能です。
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 オムツが必要な方はご用意いただいております。ご家族で持参又は施設のものを使用した分実費にて請求しております。
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費を請求させていただいております。
（毎月の光熱費を入居者の方で案分負担していただいております）
④その他 （ 共益費 ） あり （その費用の額） 500円
算定方法 一日500円の共益費を頂いております。
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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