2025年12月26日17:01 公表

愛の家グループホーム蓮田黒浜

記入日：2025年11月30日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒349-0101　埼玉県蓮田市大字黒浜3827-1　地図を開く
連絡先	Tel：048-765-8200／Fax：048-765-8201 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	めでぃかるけあ・さーびす・かぶしきがいしゃ
		名称		メディカル・ケア・サービス株式会社
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	7030001008396
	法人等の主たる事務所の所在地	〒330-6029
	法人等の主たる事務所の所在地	埼玉県さいたま市中央区新都市11－2　ランド・アクシス・タワー29階
	法人等の連絡先	電話番号		048-711-8604
		ＦＡＸ番号		048-852-1727
		ホームページ				www.mcsg.co.jp
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		山本　教雄
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				1999/11/01

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	１	愛の家訪問介護	埼玉県さいたま市大成町1丁目190-3
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	１	デイサービスセンター愛の家大宮指扇	埼玉県さいたま市西区指扇566-1
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	３	アンサンブル大宮	埼玉県さいたま市大宮区小町960-5
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売	３
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	58	愛の家グループホーム大宮指扇	埼玉県さいたま市西区指扇566-1
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		１
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	１
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	58
介護予防支援		１
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	あいのいえぐるーぷほーむはすだくろはま
	事業所の名称		愛の家グループホーム蓮田黒浜
	事業所の所在地		〒349-0101		市区町村コード	蓮田市
			（都道府県から番地まで）		埼玉県蓮田市大字黒浜3827-1
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		048-765-8200
			FAX番号		048-765-8201
			ホームページ				mcs-ainoie,com
介護保険事業所番号			1195700057
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		佐藤　史子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者　ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2015/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2015/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2015/05/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2021/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2021/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	JR宇都宮線　白岡駅から徒歩21分バス停　西城3丁目から徒歩14分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.2人
	計画作成担当者				0人	2人			0人		0人		2人			0.5人
	介護職員				10人	1人			10人		0人		21人			17.6人
	看護職員				0人	0人			1人		0人		1人			0.4人
	その他の従業者				0人	0人			1人		0人		1人			0.7人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			2人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			1人			2人			0人			0人
		実務者研修			2人			0人			5人			0人
		介護職員初任者研修			3人			0人			4人			0人
		介護支援専門員			0人			2人			1人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		8人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護支援専門員　介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			7人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			4人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		4人			3人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		2人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		1人			8人
		５年～１０年未満の者の人数				1人				0人		2人			0人
		１０年以上の者の人数				1人				0人		1人			0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		ホーム研修試験対策講座
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	1．お客様の要介護状態区分に応じて、お客様お一人ひとりに適した認知症対応型共同生活介護計画を作成して介護サービスを提供いたします。要介護１から5までの場合、お客様の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活が贈ることができるよう、心身の状況を踏まえて妥当適切に行うこととします。 2.ご家族や地域の方々との連携または協力体制の充実を図るため、これらの方々との連携または協力体制、充実を図るためこれらの方々とも好ましい関係を築くとともにその方々にとって有用な存在となるように努めます。 3．高齢者虐待に関する理解及び高齢者虐待を防止する視点から介護スタッフを支援することの重要性に関する理解をふかめ、高齢者虐待の防止及び介護スタッフを支援することの重要性に関する理解を深め高齢者虐待の防止及び介護スタッフの支援に努めるとともに高齢者の権利が侵害されたり、生命や健康、生活が損なわれないように努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	1．お客様の要介護状態区分に応じて、お客様お一人ひとりに適した介護予防認知症対応型共同生活介護計画を作成して介護サービスを提供いたします。要要支援2場合、お客様の介護予防に資するよう、安心して日常生活が贈ることができるよう、心身の状況を踏まえて妥当適切に行うこととします。 2.ご家族や地域の方々との連携または協力体制の充実を図るため、これらの方々との連携または協力体制、充実を図るためこれらの方々とも好ましい関係を築くとともにその方々にとって有用な存在となるように努めます。 3．高齢者虐待に関する理解及び高齢者虐待を防止する視点から介護スタッフを支援することの重要性に関する理解をふかめ、高齢者虐待の防止及び介護スタッフを支援することの重要性に関する理解を深め高齢者虐待の防止及び介護スタッフの支援に努めるとともに高齢者の権利が侵害されたり、生命や健康、生活が損なわれないように努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							医療法人誠光会　ひかりクリニック
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							医療法人社団会コンパス　コンパスクリニック大宮
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									訪問看護ステーション大宮
	バックアップ施設の名称								社会福祉法人　吾亦紅
		（協力の内容）							運営推進会議の参加
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							6回											（参加者延べ人数）				30人
		（協議内容等）							・ホームの運営状況・事故報告・ヒヤリハット報告、対応策・行事報告・ホームの活動報告・法人報告・意見交換
	地域・市町村との連携状況								町内会に入り活動している地域のイベントや研修会に参加させていただいている
	利用に当たっての条件								1当ホームを利用できるお客様は次の各号に適合する方とします。 ①要介護状態区分が1～5までのいずれかに該当し、または要支援状態区分２に該当していること ②認知症であるものであること但しお客様の認知症の原因となる疾患が急性状態いある方は除きます。 ③少人数による共同生活に支障がないこと 2.お客様が次の各号のいづれかに該当すると判断した場合、当ホームのお客様としてお受けすることを保留またはお断りすることG出来るものとします。 ①入院治療を要する状態である場合、または医療行為依存度が高い場合 ②感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に定められた感染症に罹患している、またはその疑いがある場合。 ③生活環境や人間関係の変化に伴ってもたらされる精神的影響に配慮する視点から当ホームのお客様として受け入れることを保留またはお断りすることが適当と思われた場合。 ④お客様が当ホームに入居することについてご家屋等の間井意見の対立がある場合。 ⑤ご家族の間に争いがあり、当ホームの入居後のお客様の生活や当ホームの運営に支障がもたらされることが懸念される場合。 ⑹そのほか、当ホームの現下の状況ではお客様を受け入れることが困難視されるような特別な理由があると見止まられた場合。
	退居に当たっての条件								１．お客様が、次の各号のいずれかに該当することとなった場合、退居していただくこととなります。 ① 要介護認定または要支援認定の更新において、自立または要支援１と認定され、当該認定が確定した場合 ② 要介護認定および要支援認定が取り消された場合 ③ お亡くなりになった場合 ④ お客様が入居契約を解約する旨を届け出た場合 ⑤ ＭＣＳが入居契約を解約する旨を通告した場合なお、ＭＣＳが入居契約を解約することができるのは、次の各号の一つに該当することとなった場合とします。ただし、アおよびイ以外に該当することとなった場合、当社は、入居契約を解約するにあたり、適切な予告期間をおくものといたします。アお客様が、当ホームにおいて少人数による共同生活を営むにおいて、伝染性疾患等により他のお客様の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがある等、著しい支障が認められる状況となったことにより、当ホームでの生活を継続することができなくなったとき。イお客様が医療機関に連続して２ヶ月以上入院する等により、当ホームにおいて生活することができておらず、かつ当ホームにおける生活を再開できる見込みが立たないとき。ウ入居契約にもとづく金銭債務の中に、履行期限を２ヶ月以上経過しても履行されないものがあることから、お客様（連帯保証人が定められている場合には当該連帯保証人）に対し、相当期間を定めて当該金銭債務の履行を催告したにもかかわらず、当該相当期間内に当該金銭債務が履行されず、その後も履行される見込みが立たないとき。エ入居契約にもとづく金銭債務の中に、履行期限を２ヶ月以上経過しても履行されないものがあり、当社との間で、当該履行されない金銭債務について、これを分割して履行する旨の契約が締結されたにもかかわらず、当該契約に定められた期限の利益喪失事由に該当する事由が生じたとき。オお客様の療養看護および財産管理について、ご家族間で意見の対立があったことから、ご家族に協議を求めたにもかかわらず、相当期間経過後もご家族間で協議が整わなかったとき。カご家族間に争いがあり、当ホームにおけるお客様の生活や当ホームの運営に著しい支障がもたらされたことから、ご家族に善処を求めたにもかかわらず、相当期間経過後も善処されなかったとき。キその他、お客様の医療行為依存度が著しく高まったことから、当ホームにおいては生活が困難、または天災、災害、施設・設備の故障により当ホームの利用が困難となる等、当ホームにおいて介護サービスの提供を受けることができない特別な事情または合理的な理由が存することとなっ
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		2人		1人	1人		0人			0人	4人
		８５歳以上										0人		2人		6人	1人		3人			1人	13人
	入居者の平均年齢																					85.7歳
	入居者の男女別人数												男性		3人				女性			15人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		1人			0人	1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		死亡者										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								5人			1人			6人		1人			5人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					木造平屋造り1階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					1,564.81㎡								667.3㎡						10.18㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			4か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						4か所
								男女共用便所			2か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						居間兼食堂　ソファ-、テーブル各2　諸受持用テープル　7　他椅子20
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					建物内は全バリアフリー対応となっている
	消火設備等の状況
		（その内容）					非常通報装置一式　スプリンクラー設置済
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,564.84㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2015/4/1							終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															667.3㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2015/4/1							終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									愛の家グループホーム蓮田黒浜
	電話番号									048-765-8200
	対応している時間									平日						09時00分～18時00分
										土曜						09時00分～18時00分
										日曜						09時00分～18時00分
										祝日						09時00分～18時00分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				・一人ひとりに寄り添ったケア（趣味活動・外出等）提供しています・嗜好に応じた食事の提供・音楽療法やカラオケなどの提供・自立支援介護による水分や栄養、運動などにより体調維持
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2023/12/18
		実施した評価機関の名称								運営推進同時開催
		当該結果の開示状況																					www.prefsaitama.lg.Jp
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					58,000円
	敷金						（その費用の額）	200,000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,650円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費負担
	②おむつ代						（その費用の額）	円
		算定方法				実費負担
	③その他		（	管理費	）		（その費用の額）	34,548円
		算定方法				共有部分の使用料・建物・備品の維持管理・修繕費用
	④その他		（	共益費	）		（その費用の額）	24,542円
		算定方法				電気・ガス・水道費
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法