介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

千葉県

2025年12月23日16:11 公表

アズハイム市川

記入日：2025年12月23日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒272-0825　千葉県市川市須和田2丁目17番6号　
連絡先
Tel：047-318-4800／Fax：047-371-7155

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃあずぱーとなーず
株式会社アズパートナーズ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001090458
法人等の主たる
事務所の所在地

〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台２丁目２番地
法人等の連絡先 電話番号 03-5577-6510
ＦＡＸ番号 03-5577-6517
ホームページ あり
http://www.as-partners.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 植村　健志
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/11/02
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 アズハイム新松戸デイサービスセンター 千葉県松戸市大金平4-299-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 アズハイム千葉幕張 千葉県千葉市花見川区幕張町3-876-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 アズハイム市川アネックス 千葉県市川市須和田2-17-4
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 アズハイム市川 千葉県市川市須和田2-17-6
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あずはいむいちかわ
アズハイム市川
事業所の所在地 〒272-0825 市区町村コード 市川市
（都道府県から番地まで） 千葉県市川市須和田2丁目17番6号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 047-318-4800
FAX番号 047-371-7155
ホームページ あり
http://www.as-partners.co.jp/
介護保険事業所番号 1270805292
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 釜瀬 元章
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/12/1
指定の年月日 介護サービス 2018/12/1
介護予防サービス 2018/12/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/12/1
介護予防サービス 2024/12/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2018/12/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京成線　　　市川真間駅　徒歩12分（950ｍ）
ＪＲ総武線　市川駅　　　徒歩18分（1,430ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.2人
介護職員 13人 0人 11人 0人 24人 18.4人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.2人
介護職員 13人 0人 11人 0人 24人 18.4人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 1人 1人 1人 0人 3人 1.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 1人 4人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 1人 7人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 5人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 1人 8人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 6月　「感染症及び食中毒の予防・蔓延防止」　「身体拘束排除・虐待防止」
8月　「職員を対象とした倫理及び、法令順守、ハラスメント研修」　「プライバシー保護」　「苦情対応・接遇」　「防犯」
10月 「看取り介護加算」　「感染症の予防・蔓延防止」　「BCP（感染症・自然災害）」
12月 「認知症ケア」　「非常災害時の対応」　「BCP（感染症・自然災害）」　「身体拘束排除・虐待防止」
2月　「介護度進行予防」　「事故発生予防・再発防止」　「事故発生時等　緊急時対応」　「危険予知トレーニング」
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ホームにおいて、ご入居者様がその有する能力に応じ可能な限り自立した生活ができるように支援し、ご入居者様とそのご家族様の意見と希望を尊重しながら、身体介護に留まらず対話を通じ精神的な支援を心がけ、快適な居住区間の提供を行うものとします。
　ご家族様と同様の絆を築き、安心して暮らしを営み信頼されるパートナーであることをサービス理念とし、ご入居者様とご家族様の満足を第一にホーム運営を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ホームにおいて、ご入居者様がその有する能力に応じ可能な限り自立した生活ができるように支援し、ご入居者様とそのご家族様の意見と希望を尊重しながら、身体介護に留まらず対話を通じ精神的な支援を心がけ、快適な居住区間の提供を行うものとします。
　ご家族様と同様の絆を築き、安心して暮らしを営み信頼されるパートナーであることをサービス理念とし、ご入居者様とご家族様の満足を第一にホーム運営を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団八心会　上田医院　②医療法人社団一条会 一条会病院　③医療法人徳隣会　つつみクリニック　④医療法人社団平郁会　みんなの市川クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ①医療法人社団八心会　上田医院　②医療法人徳隣会　つつみクリニック　③医療法人社団平郁会　みんなの市川クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） ①医療法人社団八心会　上田医院　②医療法人徳隣会　つつみクリニック　③医療法人社団平郁会　みんなの市川クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 千葉県歯科医師会　浮谷歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室および施設内の共用部で介護いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室へ住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室へ住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室へ住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室へ住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） より適切な介護サービスを提供するために、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、介護居室を変更していただくことがあります。この場合、入居者および身元引受人の同意の上で変更していただきます。
介護上必要な場合、また事業者都合による場合は、入居一時金の取り扱いに関する変更はいたしません。入居者及び身元引受人の希望による変更の場合は規程により行います。
諸費用の取り扱い　　
１）新たに選択された契約プランの入居一時金が支払い済入居一時金を上回る場合はその差額をお支払いさせていただきます。下回る場合は、支払い済入居一時金に残額があり、かつその償却残額が変更先の居室の入居一時金の償却残額と比較し余剰がある場合にのみ、清算を行うものとします。
２）プラン変更時における月割償却に関しては、従前の入居日を起算日とします。よって、60ヶ月以降に変更しお支払いいただく入居一時金については、変更契約締結日に一括償却となります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更していただいた居室に利用権が移ります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則６５歳以上の方で、日常生活で何らかの介助が必要な方。医療機関で常時高度治療を受ける必要のない方、感染症でない方。但し、医師により他の入居者へ感染する恐れがないと診断された場合はこの限りではありません。自傷他害等の恐れがなく、他の入居者と円滑な共同生活が可能な方。健康保険・介護保険に加入されている方。
契約の解除の内容 1.入居者が死亡したとき（入居者が一室２人入居の場合は、２人とも死亡したとき）
2.本契約を将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき
3.入居者は、アズパートナーズに対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。
体験入居の内容 宿泊費用：お一人様（朝昼夕3食付）11,000円/1泊（税込）7泊限度
その他費用：おむつ代、日用雑貨等は実費負担。
なお、体験入居期間中は、介護保険は適用外となります。
入居定員 56人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 4人 0人 0人 10人
８５歳以上 6人 8人 8人 6人 2人 30人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 6人 6人 12人
入居者の平均年齢 89.0歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 1人 0人 1人 4人
死亡者 0人 0人 4人 1人 0人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 5人 29人 15人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 56 17.5㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １階に食堂設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、応接室、談話室、事務室、洗濯室、汚物処理室、機能訓練エリア、喫煙室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリーとしています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各フロアーに消火栓・消火器を設置。各居室にスプリンクラーを設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,534.46㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,025.87㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アズハイム市川
電話番号 047-318-400
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 年中無休
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） サービス理念である「5つの誓い」「お客様への思い」を守り、細やかな行き届いたサービスを提供し、その方らしい生活の支援をいたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金(想定居住期間を 超えて契約が継続する場合に備えて受領する家賃相当額)
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 11,100,000円 0円 56室
留意事項 プランＡ　：　　　　０万円
プランＢ　：　　８４０万円
プランＣ　：　　１１１０万円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25％
償却年月数 5年（60か月）
留意事項 契約締結後3か月以内に退去された場合は、いかなる理由であっても入居一時金全額を無利息にて返還いたします。但し、入居一時金は家賃の前払いとなるので、入居日の翌日から居室明渡日までの日割り計算に基づき入居一時金から差し引いた金額を返還させていただきます。
　５年（６０ヶ月）経過後は、返還金がなくなります。但し、追加の一時金は不要です。
　専用居室の現状回復のための実費を差し引く場合があります。
解約時返還金の算定方法 入居一時金の70％×(60ヶ月-利用月数)/60ヶ月=返還金額
※契約時に返還金の明細書をお渡しします。
※入退去月は日割り計算
（入居一時金の内25％は入居時に償却されます。）
保全措置の実施状況 あり
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 90,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 82,500円
留意事項 朝食385円、昼食495円、夕食605円
食費　一日あたり　日1,485円×30日
厨房管理費　月額　37,950円
光熱水費 あり （その費用の額） 27,500円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 週3回以上の入浴介助　　　　　　　　　1回 1,650円
週2回以上のリネン交換　　　　　　　　1回　 550円
週2回以上の買物等代行　　　　　　　　30分　1,650円
協力医療機関以外への通院付添介助　　　30分　1,650円
協力医療機関以外への入退院時付添介助　30分　1,650円
近隣への散歩、外出付き添い　　　　　　30分　1,650円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,000円 195,000円 195,000円 56室
留意事項 プランＡ　：　月額　１９５，０００円
プランＢ　：　月額　　５５，０００円
プランＣ　：　月額　　１０，０００円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居時、又は入居後、自立へと認定が変更された場合、生活サポート費77,000円が別途必要となります。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・おむつ代等の介護衛生用品に係る実費負担
・レクリエーションの活動やイベント等の参加に係る実費負担分
・訪問理美容、新聞・雑誌等の購読費、電話代等日常生活に係る実費負担分
・医師の往診・診察費・薬剤費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上1,650円/1回
特浴介助 あり なし あり 週3回以上1,650円/1回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分1,650円
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり 個別的な希望による週2回以上は550円/回
日常の洗濯 あり なし あり クリーニング業者利用は実費負担
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 個別的な希望による週2回以上は1,650円/30分円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,650円/30分
役所手続き代行 なし なし あり 1,650円/30分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年２回、外部の医療機関により実施　費用は実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし 薬剤費は実費負担
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,650円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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