介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

千葉県

2025年11月25日16:09 公表

ラ・ナシカさくら

記入日：2025年10月31日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒285-0819　千葉県佐倉市寺崎北四丁目６番地５　
連絡先
Tel：043-486-0211／Fax：043-486-0216

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しだー
株式会社シダー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3290801004110
法人等の主たる
事務所の所在地

〒802-0042

福岡県北九州市小倉北区足立２丁目１番１号
法人等の連絡先 電話番号 093-932-7005
ＦＡＸ番号 093-932-7015
ホームページ あり
https://www.cedar-group.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 座小田　孝安
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2001/1/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 7事業所 あおぞらの里　八千代デイサービスセンター 千葉県八千代市高津699－1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 4事業所 ラ・ナシカ　たかしな 千葉県千葉市若葉区東寺山町770-8
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2事業所 あおぞらの里　薬園台ケアプランセンター 千葉県船橋市薬園台4-14-16
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4事業所 ラ・ナシカ　たかしな 千葉県千葉市若葉区東寺山町770-8
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ら・なしか　さくら
ラ・ナシカさくら
事業所の所在地 〒285-0819 市区町村コード 佐倉市
（都道府県から番地まで） 千葉県佐倉市寺崎北四丁目６番地５
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 043-486-0211
FAX番号 043-486-0216
ホームページ あり
https://www.cedar-group.co.jp
介護保険事業所番号 1271701961
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 黒澤　育子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/10/1
指定の年月日 介護サービス 2013/10/1
介護予防サービス 2013/10/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2025/10/1
介護予防サービス 2025/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2013/10/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ総武本線　佐倉駅より徒歩12分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.2人
介護職員 18人 2人 1人 0人 21人 16.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 1人 0人 0人
実務者研修 12人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.2人
介護職員 18人 1人 1人 0人 20人 18.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 1人 0人 0人
実務者研修 14人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 7人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月事業所内にて勉強会を実施 (感染症・身体拘束・心肺蘇生等)
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①その人らしい生活が維持できることを目指します。
　※価値観や生活リズムを変えることなく、その人らしい生活が維持できるよう援助します。
②入居者様一人ひとりを尊重し、尊敬しあえる人間関係を構築することに努めます。
　※入居者様は人生の大先輩であるということを忘れない姿勢で援助します。
③健康管理並びに機能維持を行い、積極的に社会参加することを推進します。
　※目的をもってはつらつとした生活環境を提供します。
④入居者様の人権・プライバシーを保護し安心できる生活環境を整えます。
　※個人情報保護に努め、安心できる生活環境を提供します。
⑤身体拘束を廃止し、入居者様の自由を制限しないことに努めます。
　※どのような状況下でも（生命の危険がない限り）、入居者様の意志と行動の自由の配慮をします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
リハビリ体操・エルゴメーターによる持久力トレーニング、マシンによる筋力トレーニングを実施することにより、身体機能の維持を図る。
また、レクリエーションやカラオケ・シアターなどの実施により、精神活動の向上を図り、その人らしい生活ができるように自立支援していく。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ・はるかぜ診療所　　　　　　　　・さくらホームクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ・はるかぜ診療所　　　　　　　　・さくらホームクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） はるかぜ診療所
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団陵栄会　佐倉デンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室の為個人の居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、サービスの提供の場所を入居施設内において変更する場合があります。変更に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。
　①入居者の意思を確認する。
　②入居者の身元引受人等の意見を聞く。
　③事業者の指定する医師の意見を聞く。
　④一定の観察期間を置く。
事業所の判断により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費は請求しません。ただし、入居者の希望により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費を請求します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 【入居契約書第33条】
　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
　　一　家賃又は管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、2ヶ月以上遅滞するとき
　　二　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　三　第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
　　四　身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
　　五　入居者の行動が、集団生活を営むことが困難な状態であり、
　　　　かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節することができないとき
　　六　入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為がみられたとき
　　七　身元引受人が不在もしくは連絡がとれなくなったとき
　　八　入居者が長期の外出（60日以上）をするとき
　　九　入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
　　十　入居者又は身元引受人が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条に定める
　　　　指定暴力団又は指定暴力団連合（以下「指定暴力団等」という）の構成員及びその周辺の者であることが
　　　　明らかになったとき、又は指定暴力団等及び反社会的勢力との取引が明らかになったとき
　２　前項第一号から第七号による契約の解除の場合、事業者は次の各号の手続きによって行います。
　　一　契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き60日の予告期間をおく
　　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には
　　　　入居者や身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。
　３　本条第1項第四号から第六号によって契約を解除する場合には、事業者は次の各号の手続きを行います。
　　一　医師の意見を聴く
　　二　一定の観察期間をおく

【入居者からの契約解除 】
第34条　入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。解　　　除の申し入れは、事業者の定める「退居届（解約届）」を事業者に届け出るものとし、「退居届（解約届）」に契約解除日を明示します。
　２　入居者が前項の「退居届（解約届）」を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 空き部屋がある場合に、体験入居ができます。
利用料金
　　2泊3日　14,300円
　　　（５食　食事付き、消費税込。電気代等は含みます。）
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 4人 0人 2人 8人
８５歳以上 10人 13人 9人 7人 2人 41人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 6人 10人
入居者の平均年齢 90.0歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 49人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 2人 0人 2人
医療機関 2人 3人 3人 1人 3人 12人
死亡者 0人 2人 0人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 1人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 9人 28人 9人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 18㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各階に食堂設備有
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室、カラオケルーム、シアタールーム、図書室など
バリアフリーの対応状況
（その内容） すべてバリアフリー対応、風呂、廊下、トイレなど手すり完備
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,595.46㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/8/1 終 2063/8/1
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,372.76㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ラ・ナシカさくら　担当
電話番号 043-486-0211
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 損害保険ジャパン日本興亜株式会社
賠償責任保険（対人・対物１億円）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
360,000円 3,600,000円 360,000円 16室
留意事項 （A）36万円　（B）180万円　（C）360万円
入居一時金により月額家賃負担分が変動
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数 5年（60か月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 A)36万円
　償却額：月額6,000円〈日額：200円〉
36万円－｛（利用月数－1ヵ月）×6,000円＋（退居月の利用日数×200円）｝
（B)180万円
　償却額：月額30,000円〈日額：1,000円〉
180万円－｛（利用月数－1ヵ月）×30,000円＋（退居月の利用日数×1,000円）｝
（C）360万円
　償却額：月額60,000円〈日額：2,000円〉
360万円－｛（利用月数－1ヵ月）×60,000円＋（退居月の利用日数×2,000円）｝

＊「利用月数」は、入居した月を１とし、以後歴月で数えます。
＊月末日に退居した場合は、歴月の日数にかかわらず、月額の償却となります。
＊居室明け渡しまでの日割り計算に基づく家賃、管理費、水光熱費及び原状回復費（経年劣化を除く）、利用料金等の未払い金を差し引きます。
＊入居される前に契約を解除された場合、既受領分の敷金、前受家賃の全額を返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社朝日信託　入居一時金保全信託
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 退去時の原状回復費として　10万円
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 81,400円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 65,880円
留意事項 １食毎の計算とする。
朝食637円　　昼食745円　　夕食814円
光熱水費 あり （その費用の額） 16,500円
留意事項 在宅酸素電気代5,060円（使用者のみ別途請求）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,000円 60,000円 60,000円 60室
留意事項 入居一時金により月額家賃負担分が変動
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ※要介護度に応じて介護費用の負担金割合に応じた額を徴収する。
介護保険の自己負担（１割）分（1ヶ月30日の場合）,　
　　　要支援1　　　　　 6,971円
　　　要支援2　　　　　　11,046円
　　　要介護1　　　　　　18,539円
　　　要介護2　　　　　　20,639円
　　　要介護3　　　　　　22,834円
　　　要介護4　　　　　　24,871円
　　　要介護5　　　　　　27,035円
※介護保険負担金は、1ケ月を30日として計算しています。
※協力医療機関連携加算、夜間看護体制加算（要支援1・2を除く）、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、ADL維持等加算Ⅰ（要介護の方のみ）科学的介護推進体制加算、サービス提供体制強化加算Ⅰを含みます。加算の算定は、施設の体制や入居者様各々状況によって異なります。詳細については重要事項説明書等をご覧ください。
※別に、介護職員等処遇改善加算として、1か月の単位数の合計に所定の割合を乗じた単位数が加算されます。
※介護保険負担金の割合は介護保険負担割合証をご確認ください。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ※その他サービス　　①サービス提供記録等の複写に係る費用　1ページ20円　　②食事については前日の17:00までキャンセル可能　③在宅酸素電気代　5,060円
※1：利用者の所得に応じて負担割合が変わる。（1割又は2割の利用者負担）
※2：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に〇を記入する。
※3：都度払いの場合、1回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
【指定日以外での買い物・役所手続き・協力医療機関外の同行又は代行を希望した場合の外出介助・代行サービス　1時間2,750円＋タクシー代】
　当該サービスに係る人件費相当額です。
【サービス提供記録等の複写物に1係る費用　1ページ20円】
コピー代及び手数料です。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
おむつ代 なし なし なし 入居者自身にて準備していただきます
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週３回程度実施
特浴介助 なし なし なし 特浴設備ではなくリフト浴にて対応いたします
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
機能訓練 あり なし なし 週３回以上実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ、適宜実施（１回１時間2.750円+タクシー代を徴収します）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週１回を基準とします
リネン交換 なし あり なし 週１回を基準とします。その他必要に応じ、適宜実施
日常の洗濯 なし あり なし 必要に応じ、適宜実施
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要に応じ、適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 治療食の提供について実費負担
おやつ なし あり なし 必要に応じ、適宜実施
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月1～2回程度実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 必要に応じ、適宜実施
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回１時間2.750円+タクシー代を徴収いたします
役所手続き代行 なし あり なし 月１回指定日のみ
金銭・貯金管理 なし あり なし 金銭管理については認知症老人日常生活自立度判定基準Ⅱ以上で希望者のみ実施。貯金管理は行いません。
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 年二回実施
健康相談 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ、適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 実施しません
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（１回　１時間　2.750円+タクシー代）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施しません
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 必要に応じ、適宜実施
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