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千葉県

2026年08月31日10:50 公表

クラーチ・ファミリア佐倉

記入日：2026年03月18日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒285-0854　千葉県佐倉市上座５６７－１－２　
連絡先
Tel：043-460-7550／Fax：043-460-7551

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃくらーち
株式会社クラーチ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9020001077390
法人等の主たる
事務所の所在地

〒100-6019

東京都千代田区霞が関3丁目2番5号　霞が関ビルディング19階
法人等の連絡先 電話番号 03-5501-2911
ＦＡＸ番号 03-6257-3010
ホームページ あり
http://www.kuraci.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 浅見泰之
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2001/04/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 クラーチ・訪問介護ステーション千葉 千葉市若葉区東寺山町７９０－１　クラーチ・メディーナ千葉内
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 クラーチ訪問看護ステーション千葉 千葉市若葉区東寺山町７９０－１　クラーチ・メディーナ千葉内
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 クラーチ・ファミリア佐倉
クラーチ・ファミリア船橋		 佐倉市上座５６７－１－２
船橋市高根台７－１８－１５
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 クラーチ居宅介護支援事業所千葉 千葉市中央区松波１－１１－３石橋松波ビル１Ａ
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 クラーチ訪問看護ステーション千葉 千葉市若葉区東寺山町７９０－１　クラーチ・メディーナ千葉内
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 クラーチ・ファミリア佐倉
クラーチ・ファミリア船橋		 佐倉市上座５６７－１－２
船橋市高根台７－１８－１５
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) くらーち・ふぁみりあさくら
クラーチ・ファミリア佐倉
事業所の所在地 〒285-0854 市区町村コード 佐倉市
（都道府県から番地まで） 千葉県佐倉市上座５６７－１－２
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 043-460-7550
FAX番号 043-460-7551
ホームページ あり
https://www.kuraci.co.jp/home/famila-sakura/
介護保険事業所番号 1271702175
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田中　槙
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/10/01
指定の年月日 介護サービス 2014/10/1
介護予防サービス 2014/10/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2014/10/1
介護予防サービス 2014/10/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京成電鉄　京成本線：「ユーカリが丘」駅より６３０ｍ（徒歩約８分）、
　　　　　　　　　：「志津」駅より７１０ｍ（徒歩約９分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.8人
介護職員 20人 0人 4人 0人 24人 22.5人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 7人 0人 7人 3.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.8人
介護職員 20人 0人 4人 0人 24人 22.5人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 7人 0人 7人 3.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 6人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 0人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 2人 8人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 動画研修制度（全事業所で導入）
中途入社時研修
フォローアップ研修（入社3か月後に実施）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
本施設は、利用者（特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ。）に対し、利用契約書第４条並びに第５条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営む事ができるよう提供します。
　２　事業所が提供する特定施設等のサービスは、介護保険法令及び
　　　厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
　３　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされる
　　　サービスの提供に努めます。
　４　サービスの提供は、個別の特定施設サービス計画書又は介護予防
　　　特定施設サービス計画（以下、「特定施設等サービス計画」という、
　　　以下同じ。）を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
　５　利用者の個人情報の取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に
　　　立って、個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本施設は、利用者（特定施設等の利用契約者をいう、以下同じ。）に対し、利用契約書第４条並びに第５条に定めるサービスについて、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営む事ができるよう提供します。
　２　事業所が提供する特定施設等のサービスは、介護保険法令及び
　　　厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
　３　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、必要とされる
　　　サービスの提供に努めます。
　４　サービスの提供は、個別の特定施設サービス計画書又は介護予防
　　　特定施設サービス計画（以下、「特定施設等サービス計画」という、
　　　以下同じ。）を作成し、利用者の同意のもとに実行します。
　５　利用者の個人情報の取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に
　　　立って、個人情報の管理等に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　精樹会　さくらホームクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会福祉法人　ユーカリ優都会　南ヶ丘病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団　貞栄会　千葉在宅診療クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団奏和会　くまさんデンタルクリニック　鎌ヶ谷診療所　医療法人社団　陵栄会　佐倉デンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全ての居室が介護居室であり、且つ個室である。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室を設けない為なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は、入居者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。事業者は、介護居室の住み替えを行う場合には、次の各号に掲げるすべての手続きを行います。それぞれの手続きは書面にて確認します。
　一　事業者の指定する医師の意見を聴く　
　二　緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける　
　三　入居者の権利や入居一時金又は家賃相当額等に関し
　　　本契約に重大な変更が生じる場合は、住み替え後の居室
　　　及び権利の変動、居室の専有面積の変更に伴う費用負担
　　　の増減又は費用調整の有無、提供する介護等の変更内容
　　　等について入居者及び身元引受人等に説明を行う　
　四　入居者の同意を得る
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者及び身元引受人が、入居者の心身状態の変化により、共有部への移動距離を短くする必要があるなど、より快適な生活を過ごすために住み替えを希望し、以下の各号に規定する条件を満たした上で、入居者及び身元引受人、事業者が合意の下で住み替えることができます。
　１．居室移動判定委員会で、住み替え居室への
　　　住み替えが妥当であると判断されていること。
　２．転居できる空室があること。
　３．転居によって発生する費用を事業者に支払うこと。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 従前居室の原状回復費用は、負担していただくことがあります
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・医療的ケア　健康診断書及び診療状況提供書をもとに、協力医療機関に
　相談のうえ、入居判定会にて判断いたします。
・認知症　利用者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、
　かつ通常の介護方法では防止できないと判断した場合は入居をお断りする
　ことがございます。
・その他　医療保険・介護保険に加入されている方。身元引受人を定め
　られる方。事業者の利用契約・利用規定をご承諾いただける方。
契約の解除の内容 ①入居者が逝去した場合
②入居者が解約した場合（30日の予告期間が必要）
③事業者が解約した場合（90日の予告期間が必要）
主な解除事由
事業所は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、入居契約書第２項及び第３項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二　月払いの利用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
　三　入居契約書第３条第４項の規定に違反したとき　
　四　入居契約書第２０条の規定に違反したとき
　五　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、
　　　その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の
　　　介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
　　（その他は入居契約書参照）
体験入居の内容 利用期間　最大７日間
利用料金　１泊　10，000円+税
　　　（介護サービス費、食費、水光熱費含む。別途、消費税８％を負担いただきます。）
その他　正式な契約締結前に体験入居を利用できます。
　　　　介護保険は適応されませんので全額自己負担となります。
入居定員 71人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 0人 1人 2人 5人
８５歳以上 20人 14人 6人 9人 3人 52人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 6人 2人 8人
入居者の平均年齢 90.5歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 57人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.4％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 2人 1人 2人 3人 8人
その他 0人 0人 2人 6人 7人 15人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 9人 27人 14人 8人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 71 18.22㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 71か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 71か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階36席、2階35席
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 浴室、便所、洗面設備、レストラン（食堂兼地域交流スペース）、食堂兼機能訓練室、相談室、健康管理室、ゲストルーム（多目的室）、アトリエ（リハビリルーム）、事務室、宿直室、洗濯室、汚物処理室、看護・介護職員室、理美容室（有料）、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設に手すり設置、車椅子で移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、消火用設備、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、放送設備、移動よ式粉末消火設備、誘導灯、自家発電設備、排煙設備、連結送水管、非常用コンセント設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,999.62㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,885.99㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/9/1 終 2044/8/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 クラーチ・ファミリア佐倉　苦情相談窓口
電話番号 043-460-7550
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
介護福祉事業者賠償責任保険加入
事業者はご入居者に対するサービスの提供にあたって、万が一事故が発生し、ご入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き速やかにご入居者に対して損害を賠償します。ただし、ご入居者に重過失がある場合、事業者は賠償責任を免除され、また賠償額を減額されることがあります。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
4,800,000円 8,800,000円 5,800,000円 71室
留意事項 ※介護保険サービスの自己負担は含まない。
※上記記載金額は税別金額であり、一時金・家賃相当額（非課税）を除き、別途、消費税10％（食材費は8％）を負担していただきます。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20％
償却年月数 6年（72ヶ月）
留意事項 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額　Aタイプ960,000円　Bタイプ1,160,000円　Cタイプ1,360,000円　Dタイプ1,560,000円　Eタイプ1,760,000円
解約時返還金の算定方法 想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。
返還金＝入居一時金×想定居住期間償却率（８０％）÷（入居日の翌日から償却期間終了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）※その他、月払い利用料については日割り清算を行います。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （保全先）入居者生活保障制度（交易社団法人全国有料老人ホーム協会）※当社が協会に個別入居者の拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後でも保証金として５００万円が支払われる。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 140,300円
留意事項 ※介護保険サービスの自己負担は含まない。
※上記記載金額は税別金額であり、一時金・家賃相当額（非課税）を除き、別途、消費税10％を負担していただきます。
※食費については軽減税率適用（8％）
食費 あり （その費用の額） 31,500円
留意事項 ※介護保険サービスの自己負担は含まない。
※上記記載金額は税別金額であり、一時金・家賃相当額（非課税）を除き、別途、消費税10％を負担していただきます。
※食費については軽減税率適用（8％）
光熱水費 あり （その費用の額） 9,200円
留意事項 ※介護保険サービスの自己負担は含まない。
※上記記載金額は税別金額であり、一時金・家賃相当額（非課税）を除き、別途、消費税８％を負担していただきます。
※食費については軽減税率適用（8％）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
97,000円 153,000円 111,000円 24室
留意事項 ※介護保険サービスの自己負担は含まない。
※上記記載金額は税別金額であり、一時金・家賃相当額（非課税）を除き、別途、消費税10％（食材費は8％）を負担していただきます。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回以上は一回1,500円（介助浴）、一回500円（自立浴）
特浴介助 あり あり あり 週3回以上は一回1,500円
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし 主治医から通院の必要があると判断した場合
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 半径3㎞以内に限り30分1,500円にて適宜実施（予約制）
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週1回、2回目以降は30分1,500円
リネン交換 あり あり あり 週1回、2回目以降は1回500円
日常の洗濯 あり あり あり 週2回、3回目以降は1回500円
居室配膳・下膳 あり あり なし 病気等で食堂で食事ができない場合は適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり なし 2種類の食事、事前選択制
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 週1回（日用品のみ）、実施日以外は1回1,500円
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり 週1回（日用品のみ）、実施日以外は1回1,500円
役所手続き代行 あり あり なし 月1回（介護保険関係）、2回目以降は30分1,500円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回希望者に実施（実費）
健康相談 あり あり なし 適宜実施
生活指導・栄養指導 あり あり なし 適宜実施
服薬支援 あり あり なし 適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 体調急変等による救急対応の場合は適宜対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 体調急変等による救急対応の場合は適宜対応
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 入院先病院関係者より退院にむけた情報提供をいただくために入院先に伺う場合があります。
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