2020年11月06日08:42 公表
グループホームさんぽみち柏
記入日：2020年10月19日
| 介護サービスの種類 |
認知症対応型共同生活介護
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|---|---|
| 所在地 |
〒277-0823 千葉県柏市布施新町3-28-20
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| 連絡先 |
Tel：04-7135-3031／Fax：04-7135-3031
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１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 営利法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | ゆうげんがいしゃ ぐるーぷほーむ さんぽみち | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 有限会社 グループホーム さんぽみち | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 4012402010893 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒182-0006 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 東京都調布市つつじヶ丘2-30-3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 03-5384-0897 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 03-5384-0897 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 藤原 幸嗣 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 代表取締役 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 2000/09/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 事業所等の名称 （主な事業所1箇所分を記載） | 所 在 地 （主な事業所1箇所分を記載） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
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| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 地域密着型通所介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | グループホームさんぽみち柏 | 千葉県柏市布施新町3-28-20 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
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| 居宅介護支援 | |
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| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | グループホームさんぽみち柏 | 千葉県柏市布施新町3-28-20 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護医療院 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | ぐるーぷほーむさんぽみち柏 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| グループホームさんぽみち柏 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒277-0823 | 市区町村コード | 柏市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 千葉県柏市布施新町3-28-20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 04-7135-3031 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 04-7135-3031 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
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| 介護保険事業所番号 | 1272200799 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 深山 裕子 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2006/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2006/04/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2006/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | 2020/09/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2020/09/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＪＲ常磐線「我孫子」駅北口下車→バスあけぼの山公園行きに乗車→「布施新町3丁目」下車 徒歩3分 所要時間20分位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 0人 | 1人 | ― | ― | 1人 | 0.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 2人 | 2人 | 4人 | 0人 | 8人 | 5.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 2人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 1人 | 0人 | 4人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 介護福祉士 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員１人当たりの利用者数 | 1.4人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 計画作成担当者 | 介護職員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 2人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 年度初めに１ヶ月毎の研修項目を決め（１年分）、職員一人一人が担当し、毎月発表している。 その他にも外部研修があればできるかぎり参加している。 |
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| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 人 | 人 | 人 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業の従事者は利用者が共同生活を送る上で、認知症の症状の進行を緩和し自らの役割を持つことにより、自らの生活の場として、生活できるよう共同生活居住において家庭的な環境の下で入浴・排泄・食事等の介護・その他日常生活上の世話及び機能訓練を行う等、利用者の有する能力に応じ自立した生活が営むことができるよう必要な援助を提供する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自らの趣味、嗜好に応じた活動を支援し、各個人がそれぞれの役割を持って、家庭的で季節感のある生活を送れるようににする。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夜間支援体制加算（Ⅰ） | |
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| 夜間支援体制加算（Ⅱ） | |
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| 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | |
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| 若年性認知症利用者受入加算 | |
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| 入院時費用 | |
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| 看取り介護の実施（予防を除く） | |
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| 医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） | |
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| 退居時相談援助加算 | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| 生活機能向上連携加算 | |
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| 口腔衛生管理体制加算 | |
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| 栄養スクリーニング加算 | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅴ） | |
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| 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 | |
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| 共用型指定認知症対応型通所介護の提供 | |
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| 協力医療機関の名称 | つくし野病院・三富医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 救急・受診・入院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
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| （その名称） | 我孫子中央歯科室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 訪問治療 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師の確保方法 | 職員として配置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （契約の場合、契約先の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 医療法人社団葵会 介護老人保健施設葵の園 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 利用者からの要望内容により選択 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | 6回 | （参加者延べ人数） | 6人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | 施設の近況報告 意見の交換 |
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| 地域・市町村との連携状況 | 自治会に入会 自治会業務に参加 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用に当たっての条件 | 医師の診断書による認知症の状態にある方。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退居に当たっての条件 | 利用者は事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文章で通知する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居定員 | 1ユニット8人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護の入居者の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 4人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 5人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 3人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 82歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 0人 | 女性 | 8人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 87％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ３年未満 |
３年以上 ５年未満 |
５年以上 １0年未満 |
１0年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 0人 | 0人 | 3人 | 2人 | 3人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 単独型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 木質系組立構造造り2階建ての1.2階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 1室当たりの居室面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 172.97㎡ | 159.30㎡ | 8.25㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 二人部屋の有無 | |
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| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 3か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 0か所 | （個室における便所の設置割合） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1か所 | 0か所 | 0か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居間、食堂、台所の設備状況 | 居間・食堂兼 台所は別 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 消火器、火災報知器、スプリンクラー | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 一部あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 172.97㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2000/09/01 | 終 | 2030/08/30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 159.30㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 2000/09/01 | 終 | 2030/08/30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 苦情・相談窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 04-7135-3031 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 10時00分～17時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 10時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 10時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 10時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 終日対応 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 家庭的な環境の下で個人の生活様式を尊重し、その生活スタイルに添った介護を提供する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 地域密着型サービスの外部評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 （評価結果確定日） |
2018/12/4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | 株式会社日本ビジネスシステム | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1272200799&SVC=0001096&BJN=00&OC=01 |
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| PDFファイル | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（入居者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 家賃（月額） | 45,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷金 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 保証金の有無 （前払金） |
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（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （保全措置の内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （償却の有無） | |
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| 食材料費 | |
（朝食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （昼食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （夕食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （おやつ） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （又は1日） | 1,500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①理美容代 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②おむつ代 | |
（その費用の額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | 実費 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | 水道光熱費 | ） | |
（その費用の額） | 15,000円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | 介護保険 | ） | |
（その費用の額） | 円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | 一割負担 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | - | ） | |
（その費用の額） | 0円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||