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千葉県

2025年02月18日10:23 公表

有料老人ホームアビタシオン白松

記入日：2024年12月27日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒289-1104　千葉県八街市文違３０１　
連絡先
Tel：043-444-6141／Fax：043-443-7721

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　はくしょう
株式会社　白松
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7040001047732
法人等の主たる
事務所の所在地

〒289-1104

千葉県八街市文違３０１
法人等の連絡先 電話番号 043-444-6141
ＦＡＸ番号 043-443-7721
ホームページ あり
http://www.habitation.co.jp/hakusho/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 中原亨
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1985/12/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム　アビタシオン白松 八街市文違３０１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム アビタシオン白松 八街市文違301
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむあびたしおんはくしょう
有料老人ホームアビタシオン白松
事業所の所在地 〒289-1104 市区町村コード 八街市
（都道府県から番地まで） 千葉県八街市文違３０１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 043-444-6141
FAX番号 043-443-7721
ホームページ あり
http://www.habitation.co.jp/hakusho/
介護保険事業所番号 1273500171
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 林基弘
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1990/05/07
指定の年月日 介護サービス 2000/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1990/05/07
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ総武本線八街駅北口下車　タクシー約５分（約２.５ｋｍ）（送迎車あり、要電話予約）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 1人 5人 4.4人
介護職員 12人 3人 10人 10人 35人 29.3人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.25人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 2人 0人 3人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 5.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 1人 5人 4.4人
介護職員 12人 3人 10人 10人 35人 29.3人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.25人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 9人 0人 9人 5.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 12人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 7人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年２回　高齢者虐待・身体拘束・災害・防災　年1回　接遇・感染・誤嚥（嚥下）・誤薬・介護技術
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
（１）営業活動の充実を図る
（２）我が家に居るような感覚で生活できる場所の提供
（３）身体的変化に早く対応できるような体制づくり
（４）入居者様の意思の尊重と自立支援
（５）職員は、心を念頭に「感謝、笑顔、挨拶」を忘れずレベルUPをめざす
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の個性を尊重しながら、ご自宅そのものの雰囲気作り、入居者を主体とした生活環境の維持、内科及び歯科医療機関との密接な連携による健康管理に努めます。進行予防の見地に立ち、入居者お一人お一人に合わせた取り組みを行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人みつや会　新八街総合病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人みつや会　新八街総合病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人みつや会　新八街総合病院
協力歯科医療機関 あり その名称 訪問歯科診療デンタルハート・医療法人社団海星会　都賀デンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
軽度の介護については入居居室、軽度以上の介護については状態により住み替え
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的に２４時間介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人の意思を尊重し、身元引受人の意見を聞いた上で、一時介護室で介護します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居居室の利用権は維持します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 畳敷和室他
台所の変更⇒A～Cタイプ及びDタイプの一部
浴室の変更⇒Aタイプ及びBタイプの一部
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 長期にわたり２４時間の介護が必要となった場合は、医師の意見を踏まえ、本人の意思を確認し、身元引受人の意見を聞いた上で、介護居室で介護します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居居室の利用権を消滅させ、新たに介護居室の利用権を設定します。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 畳敷和室ほか
前払金償却の調整の有無⇒契約内容により異なります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 満65歳以上。他人に危害を加えないこと。集団生活がある程度できる方。
契約の解除の内容 １.入居者が逝去した場合（２名の場合はどちらとも逝去した場合）。
２.入居者から契約解除が行われた場合。
３.事業者から契約解除が行われた場合（入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合　・月払いの使用料その他の支払を正当な理由なく、しばしば遅滞するとき　・入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、またはその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止できないとき）
体験入居の内容 なし
入居定員 153人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 4人 0人 1人 8人
７５歳以上８５歳未満 3人 4人 2人 3人 1人 13人
８５歳以上 15人 6人 6人 10人 1人 38人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 4人 1人 11人
８５歳以上 15人 14人 8人 37人
入居者の平均年齢 86.3歳
入居者の男女別人数 男性 41人 女性 68人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 81.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 6人 2人 2人 1人 0人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 13人 4人 44人 16人 23人 9人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 95 21.0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 27 17.98㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 3 4 41.91㎡
2 2 21.0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 95か所 （個室における便所の設置割合） 77.86％
（うち車いす等の対応が可能な数） 95か所
浴室の設備状況
浴室の総数 32か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
25か所 5か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備　トイレ
食堂の設備状況 テーブル、椅子、洗面台、電子レンジ、オーブントースター
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 応接室、ゲストルーム、トレーニングルーム、健康相談室、娯楽室（卓球台・麻雀卓）、サロンつどい（カラオケ、大型テレビ）、図書室、浴室（一般浴・階段浴・機械浴）、洗濯室、ランドリーコーナー（洗濯機、乾燥機）、理・美容室、遊歩道、菜園用地、ゲートボール場
バリアフリーの対応状況
（その内容） トイレ、廊下、食堂、その他（共用設備等）
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、熱感知器・煙感知器、火災報知機、消火器、消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 18,563㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2017/02/24 終 2037/02/24
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 7,039㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2017/02/24 終 2037/02/24
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アビタシオン白松　相談窓口
電話番号 0120-894-312
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 なし
留意事項 投書箱各フロアーに設置　　　責任者：施設長　　担当者：生活相談員
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 一人一人の個性を尊重しながらご家庭のような雰囲気作りと、入居者の方が過ごしやすい生活環境を作っています。従業員は入居者の方に「感謝」の気持ちを持ち、『心』を介護の基本にし、まごころのこもった挨拶・声掛けなどの会話を大切にし、入居者の方に幸せと安心を感じていただけるように努めています。また、四季折々の盛りだくさんの行事に加え、多種のサークル活動（コーラス・カラオケ・川柳・習字・卓球・麻雀他）で、充実した毎日を過ごしていただけるよう心がけております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 8,250,000円 2,250,000円 56室
留意事項 ※上記は要支援以上の場合
※最低額０円は生活支援費前払い・家賃月払いプラン、または月払いプランの場合
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,250,000円 10,500,000円 8,625,000円 22室
留意事項 ※上記は２人とも要支援以上の場合
※最低額は生活支援費前払い・家賃月払いプラン、または月払いプランの場合
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 15,840,000円 4,320,000円 56室
留意事項 ※上記は自立者の場合
※最低額０円は生活支援費前払い・家賃月払いプラン、または月払いプランの場合
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 ※入居日の翌日より償却開始
初期償却率（％） 20％
償却年月数 5年（60か月）
留意事項 ※上記は要支援以上の場合

自立の場合：初期償却率　33.33％　償却年月日　8年(96ヶ月)

要支援以上の方と自立の方との２人入居についてもご相談可
解約時返還金の算定方法 入居一時金×(均等償却部の割合)÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
※２人入居で一方の契約が終了する場合、追加入居金を返還対象として、上記の計算式で返還金を算出します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社みずほ銀行
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 4,125,000円(税込)/人

※全額前払いプラン、生活支援費前払い・家賃月払いプランの場合

１．要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等のサービスを、平成12年3月30日老企第52号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料として。
２．要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又は、一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用として。
３．上記１の費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等2.0人に対し、週37.5時間換算で看護・介護職員1人以上）。
・当該金額は、老人福祉法第29条第8項で定める受領が禁止される権利金又は対価性のない金品に該当しません。
前払金の名称 生活支援費
解約時返還金の算定方法 入居一時金×(均等償却部の割合)÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
※２人入居で一方の契約が終了する場合、追加入居金を返還対象として、上記の計算式で返還金を算出します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社みずほ銀行
留意事項 生活支援費(要支援以上、自立共通)

初期償却：20％　償却年月日：5年(60ヶ月)
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 82,500円
留意事項 居室タイプ
A・Bタイプ　　 　一人入居　94,600円　　二人入居　141,900円
C・D・Eタイプ　　82,500円

表示はすべて税込

管理費は次のものに充当します。
管理部分の維持・管理に要する経費。並びに事務、管理部門の人件費。
共用施設等の維持管理、健康相談及び定期健康診断費用。
食費 あり （その費用の額） 45,330円
留意事項 1人1日3食×30日の内訳
朝食：11,340円＋昼食：13,920円＋夕食：20,070円＝45,330円(税込/月)
朝食：378円＋昼食：464円＋夕食：669円＝1,511円(税込/日)

朝食・昼食・夕食については軽減税率対象8％
その他飲食については軽減税率対象外

特別食・治療食については別途費用のご負担がございます。

食費は次のものに充当します。
食材費、食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）。
光熱水費 あり （その費用の額） 11,000円
留意事項 居室タイプ
A・Bタイプ　　　一人入居　16,500円　二人入居　22,000円
C・D・Eタイプ 　11,000円

表示はすべて税込

冷暖房費、給湯費を含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 生活支援費　55,000円（税込）
※家賃前払い・生活支援費月払いプラン、月払いプランを選択の場合

１．要支援者及び要介護者に対して、特定施設入居者生活介護等のサービスを、平成12年3月30日老企第52号により、介護・看護職員を手厚く配置した場合の介護サービス利用料として月額55,000円（税込）
２．要支援者及び要介護者以外の入居者に対して、緊急、臨時的、又は、一時的に入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話に要する費用として月額55,000円（税込）
３．上記１の費用は、費用設定時において、人員を配置基準以上に配置して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいて算出されています（要介護者等2.0人に対し、週37.5時間換算で看護・介護職員1人以上）。
・当該金額は、老人福祉法第29条第8項で定める受領が禁止される権利金又は対価性のない金品に該当しません。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000円 110,000円 30,000円 56室
留意事項 ※生活支援費前払い・家賃月払いプラン、または月払いプランの場合
※敷金別途（家賃相当額×6ヶ月分）
※非課税
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 厨房維持管理費　25,300円/人

表示はすべて税込
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 消耗品費　実費負担

*利用希望者*
電話代　外線+内線(基本料金)　700円＋通話料　内線のみ(基本料金)　500円
駐車場　3,300円/台
トランクルーム　963円～1,375円(場所により金額異なる)

表示はすべて税込

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし 必要に応じ実施
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 必要に応じ実施
おむつ代 なし あり あり 使用量に応じ実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし 必要に応じ実施
特浴介助 あり あり なし 必要に応じ実施
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし 必要に応じ実施
機能訓練 あり あり なし 必要に応じ実施
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 必要に応じ実施
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 必要に応じ実施、提携病院もしくは隣接市町村
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 自立者は月2回まで無料/3回目以降は330円/10分(税込)
リネン交換 あり あり あり 自立者は2,200円/月(税込)/週１回交換
日常の洗濯 あり あり あり 自立者は440円/回(税込)/外部へ委託
居室配膳・下膳 あり あり なし 自立者は110円/回(税込)
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 実費負担
おやつ なし なし あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 自立者は施設内：275円/10分　市内：550円/回(税込)
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり 550円/回(税込)
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年2回実施
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし 必要に応じ実施
服薬支援 あり あり なし 必要に応じ実施　自立者：330円/日(税込)
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり あり 15ｋｍ以上は275円/10分(税込)
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし 協力医療機関においてのみ週2回まで
入院中の見舞い訪問 あり あり なし 協力医療機関においてのみ週2回まで
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