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千葉県

2023年07月13日09:10 公表

グループホームもちの木

記入日：2022年07月01日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒289-1313　千葉県山武市上横地70-2　
連絡先
Tel：0475-82-5780／Fax：0475-82-5780

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゆうげんがいしゃ　やよい・とーたる・ぷらんにんぐ
有限会社弥生・トータル・プランニング
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒289-1212
千葉県山武市木原2314-33
法人等の連絡先 電話番号 0475-88-3229
ＦＡＸ番号
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 緑川裕子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1987/02/05
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームもちの木 千葉県山武市上横地70-2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームもちの木 千葉県山武市上横地70-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　もちのき
グループホームもちの木
事業所の所在地 〒289-1313 市区町村コード 山武市
（都道府県から番地まで） 千葉県山武市上横地70-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0475-82-5780
FAX番号 0475-82-5780
ホームページ なし
介護保険事業所番号 1276000138
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 浅野葉子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/04/01
指定の年月日 介護サービス 2006/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2011/09/01
介護予防サービス 2011/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
千葉駅（ＪＲ総武本線各駅）→　成東駅（ＪＲ外房線）　→　タクシー　（お電話頂けたら、ホームからお迎えにいきます）

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 3人 0人 9人 2人 14人 5.0人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 8人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 内部研修（2ヶ月に1回のケア会議にて実施）
外部研修（年３回、地域密着連絡会による研修の実施）
その他　　年1回必ず実施（　運営規定、福祉倫理、プライバシー保護、虐待防止、守秘義務、感染症予防　）
随時　　　従業員の要望で随時、興味のある研修には参加しに行ってもらっています。
報告　　　研修報告書は施設掲示板にて掲示
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．ホ－ムにおいて提供する認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに
　　関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとします。
２．ご利用者様の人格を尊重し、常にご利用者様の立場に立ったサ－ビスの提供に努めるとともに、個別の介護計画及び
　　介護予防計画を作成することにより、ご利用者様が必要とする適切なサ－ビスを提供します。
３．ご利用者様及びそのご家族様に対し、サ－ビスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します。
４．適切な介護技術を持ってサ－ビスを提供します。
５．常に、提供したサ－ビスの質の管理、評価を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
上記同上
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 岩崎医院
（協力の内容） 往診（月２回）
通院による検査、年1回の健康診断（ご利用者及び従業員）
必要な医療の確保（病院の紹介など）
個別の医療管理
入所時相談
介護相談　ほか
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 北野歯科医院
（協力の内容） 往診
通院による治療
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 社会福祉法人緑海会　特別養護老人ホ－ム　青松苑
（協力の内容） 入居相談
介護相談
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 年６回（２ヶ月に１回） （参加者延べ人数） 5.5人
（協議内容等） ホームの運営状況の報告
外部評価やホームアンケートの結果に基づいた、報告と改善について
地域福祉のあり方についての意見交換
非常時の対応・非常時の設備についての協力体制についての確認
もちの木への要望　ほか
地域・市町村との連携状況 運営推進会議・ＧＨ連絡会の参加
介護・運営の相談
緊急性の高いご利用者の保護相談　ほか
利用に当たっての条件 （入退居に当たっての留意事項）
指定認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護者もしくは要支援者であって認知症の状態にあり、かつ次の各号を満たす者とする。
　(1)　　少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
　(2)　　自傷他害のおそれがないこと。
　(3)　　常時医療機関において治療をする必要がないこと。
２　　　　入居後利用者の状態が変化し、前項に該当しなくなった場合は、
　　　　　退居してもらう場合がある。
３　　　　退居に際しては、利用者及び家族の意向を踏まえた上で、他のサ－ビス提供機関と
　　　　　協議し、介護の継続性が維持されるよう、退居に必要な援助を行うよう努める。
退居に当たっての条件 上記の条件に当てはまらなくなった場合、岩崎医院及びご家族様との協議の上、決定。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 3人 1人 1人 5人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
入居者の平均年齢 78歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 8人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 2人 0人 2人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 1人 1人 3人 2人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造平屋造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
800㎡ 189.26㎡ 9.6㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 3か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 居間兼食堂　１ヶ所
台所　　　　１ヶ所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 車いすでの生活が可能
手すりあり
段差なし
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器の設置・火災発見装置の設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 800㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 189.26㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホームもちの木　　管理者　浅野葉子
電話番号 0475-82-5780
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 特になし
留意事項 管理者が常にＧＨもちの木の携帯電話を所持しているので、ご利用者様のご家族様の苦情に関しては、電話に関しては、7365日24時間対応しています。メールでの対応も可能。
ただし、管理者が出勤している時間での直接対面での対応をご希望の場合は、勤務時間内の上記が望ましいですが、ご要望に応じてその時間に居るようにしています。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） グループホームらしい自然の多い静かな地域にあり、家庭的な環境で、穏やかな生活ができるように意識しています。
徹底した個別介護の実施と地域との連携に力を入れています。
ご利用者様の生活習慣や好み、希望などを柔軟に対応できるようにしています。
また安心できる環境を提供できるよう、医療や衛生の徹底管理、緊急対応の訓練や準備の積み重ねにも力を入れています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2016/03/27
実施した評価機関の名称 株式会社日本ビジネスシステム
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1276000138&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 30,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 150,000円
（保全措置の内容） 退所時にクリーニング、修繕費を精算して、ご返却しています。
現在、大きく壊れたりしていなければ、12万程度のご返却になっています。大きな修繕が必要となる状況であれば、ご家族様との話し合いになります。
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 350円
（昼食） 450円
（夕食） 600円
（おやつ） 150円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法 ２ヶ月に一度、移動美容院が来るので、お小遣いから実費、直接支払い精算します。
パーマやカラーの対応あり。
事前にご家族様、ご本人様と美容院にお願いするヘアカット等を相談して、確認をとります。
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法 お小遣いからの実費、直接支払い精算になります。
状況の変化に対応しながら、ご家族様の確認をその都度行って購入の形になります。
おむつ用品の買い出しは施設で行っています。
③その他 （ 水道・光熱・管理 ） あり （その費用の額） 15,000円
算定方法
④その他 （ 廃棄物処理代 ） あり （その費用の額） 400円
算定方法 １カ月、リハパン６００円・オムツ６００円・昼パット４００円・夜パット４００円の廃棄物処理料金を各自の排泄状況に応じて請求、徴収
⑤その他 （ 電動ベッド貸 ） あり （その費用の額） 1,500円
算定方法 電動ベッドをご利用する場合徴収
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