2012年01月06日12:04 公表
グループホーム アリス
記入日：2011年11月25日
| 介護サービスの種類 |
認知症対応型共同生活介護
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|---|---|
| 所在地 |
〒262-0043 天戸町６８８－１
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| 連絡先 |
Tel：043-250-3339／Fax：043-308-9762
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１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 営利法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | ゆうげんがいしゃ まつまるしょうじ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 有限会社 松丸商事 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒262-0043 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 千葉県千葉市花見川区天戸町６８８番地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 043-308-9761 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 043-308-9762 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 松丸 行男 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 代表取締役 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1999/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 |  |
1 | ヘルパーステーションアリス | 千葉市花見川区天戸町６８８番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
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| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | グループホームアリス | 千葉市花見川区天戸町６８８－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス | |
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| 居宅介護支援 | |
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| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
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| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | グループホームアリス | 千葉市花見川区天戸町６８８－１ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | ぐるーぷほーむ ありす | |||||||||||||||||||||||||||||||
| グループホーム アリス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒262-0043 | 市区町村コード | 千葉市花見川区 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 天戸町６８８－１ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 043-250-3339 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 043-308-9762 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
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| 介護保険事業所番号 | 1290200045 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 狩野 一人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2007/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2007/03/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2007/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （過去） |
介護サービス | 2007/03/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2007/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新検見川駅より草野車庫行 花島入り口下車 徒歩３分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 1人 | 0人 | ― | ― | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 5人 | 0人 | 4人 | 0人 | 9人 | 7.9人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員基礎研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 １級 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 ２級 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | ホームヘルパー２級過程 介護職員基礎研修 介護福祉士 認知症ケア専門士 |
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| 介護職員１人当たりの利用者数 | 1.14人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 計画作成担当者 | 介護職員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 2人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 2人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 2人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 利用者様の尊厳を尊重する。 利用者様の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るように必要な援助を提供する。 |
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| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者様の尊厳を尊重する。 利用者様の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るように必要な援助を提供する。 |
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| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日の前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夜間ケア加算（Ⅰ） | |
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| 夜間ケア加算（Ⅱ） | |
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| 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | |
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| 若年性認知症利用者受入加算 | |
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| 看取り介護の実施（予防を除く） | |
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| 医療連携体制加算（予防を除く） | |
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| 退居時相談援助加算 | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 短期利用共同生活介護の提供 | |
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| 共用型指定認知症対応型通所介護の提供 | |
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| 協力医療機関の名称 | さくらホームクリニック 、 平山病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 訪問診療 状態悪化時の受け入れ |
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| 協力歯科医療機関 | |
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| （その名称） | デンタルハート歯科医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 訪問歯科 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師の確保方法 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （契約の場合、契約先の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 特別養護老人ホーム 晴山苑 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 状態悪化時の受け入れ 相談 |
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| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | ３～４ヶ月に１度 | （参加者延べ人数） | 10人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | 各行事等の報告、提案 運営に関する報告、提案 等 |
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| 地域・市町村との連携状況 | 電話等での相談。必要時には直接話し合い等を行っている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用に当たっての条件 | (1) 要支援２以上且つ認知症の認定を受けた方 (2) 常時医療行為を必要としない方 (3) 共同生活を営むことのできる方 (4) 自傷他害の恐れがないこと |
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| 退居に当たっての条件 | 利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合。 利用者が病院または診療所等に入院し、明らかに２ヶ月以内に退院できる見込みがない場合。又は２ヶ月を経過しても退院できないことが明らかな場合。 暴言・暴力行為等、他の利用者の生活又は、健康に重大な影響を及ぼす恐れがある場合。 入居条件を偽った場合。 利用者が要介護認定の更新で非該当又は要支援1と認定された場合。 利用者が他の介護保険施設等へ入院、入所した場合 利用者が死亡若しくは被保険者資格を喪失した場合 共同生活ができなくなった場合 |
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| 入居定員 | １ユニット9人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護の入居者の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 2人 | 1人 | 1人 | 1人 | 1人 | 6人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 79歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 2人 | 女性 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ３年未満 |
３年以上 ５年未満 |
５年以上 １0年未満 |
１0年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 2人 | 0人 | 5人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 単独型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 木造平屋造り1階建ての1階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 1室当たりの居室面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,751.61㎡ | 231.86㎡ | 9.9㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 二人部屋の有無 | |
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| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 4か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 0か所 | （個室における便所の設置割合） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1か所 | 0か所 | 0か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | 脱衣所と浴室とが分かれておらず、温度変化で負担をかけないようになっている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居間、食堂、台所の設備状況 | リビングから庭に、すぐに出ることのできるような作りになっている。 台所とリビング間に扉はなく、開放的な作りになっている。 |
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| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | 和室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 段差の解消 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 消火器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 1,751.61㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2007/01/01 | 終 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 231.86㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 2007/03/01 | 終 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 苦情相談窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 043-250-3339 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～18時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 土日祝日 １２月２９日～１月３日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 特になし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | ゆったりとした環境の中で、それぞれの持つ能力の低下を防ぎ、かつ最大限に発揮できるよう支援している。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | 2010/11/15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | NPO法人ヒューマン・ネットワーク | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（入居者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 家賃（月額） | 60,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷金 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 保証金の有無 （入居時一時金） |
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（その費用の額） | 280,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （保全措置の内容） | 運営法人にて保全 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （償却の有無） | |
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| 食材料費 | |
（朝食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （昼食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （夕食） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （おやつ） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （又は1日） | 1,500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①理美容代 | |
（その費用の額） | 実費円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②おむつ代 | |
（その費用の額） | 実費円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | 訪問診療 | ） | |
（その費用の額） | 実費円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | 訪問歯科 | ） | |
（その費用の額） | 実費円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | 水道光熱費 | ） | |
（その費用の額） | 20,000円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||