2019年11月21日13:19 公表

グループホーム月の里

記入日：2019年11月13日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒265-0051　千葉県千葉市若葉区中野町７２７－１　地図を開く
連絡先	Tel：043-228-7005／Fax：043-228-7004

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	ゆうげんがいしゃ　りな
		名称		有限会社　リナ
		法人番号の有無		法人番号あり（非公表）
			法人番号
	法人等の主たる事務所の所在地	〒283-0823
	法人等の主たる事務所の所在地	千葉県東金市山田１２６１-1
	法人等の連絡先	電話番号		0475-53-2855
		ＦＡＸ番号
		ホームページ
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		佐藤　務
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2005/03/04

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	主な事業所等の名称	所　在　地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	3	グループホーム月の里グループホーム星の里グループホーム中野	千葉市若葉区中野町727-1 千葉市若葉区野呂町738-2 千葉市若葉区中野町66-5
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	2	グループホーム月の里グループホーム星の里	千葉市若葉区中野町727-1 千葉市若葉区野呂町738-2
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院
	介護療養型医療施設

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむつきのさと
	事業所の名称		グループホーム月の里
	事業所の所在地		〒265-0051		市区町村コード	千葉市若葉区
			（都道府県から番地まで）		千葉県千葉市若葉区中野町７２７－１
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		043-228-7005
			FAX番号		043-228-7004
			ホームページ
介護保険事業所番号			1290400066
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		小豆嶋　優子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/02/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/02/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2007/02/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2019/02/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2019/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	バス　千葉駅から成東行き、または中野操車場行きで八幡前下車５分。車では千葉東金道路・中野インターから国道１２６号に入り、本城寺入り口入り右へ１００Ｍ

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	非専従			専従		非専従		合計			常勤換算人数
	管理者				1人	0人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				0人	0人			1人		1人		2人			0.8人
	介護職員				4人	0人			18人		1人		23人			11.2人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			非専従			専従			非専従
					0人			0人			1人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			非専従			専従			非専従
		介護福祉士			2人			0人			1人			0人
		実務者研修			1人			0人			1人			0人
		介護職員初任者研修			4人			0人			9人			0人
		介護支援専門員			0人			0人			1人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		6人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		ヘルパー２級
	介護職員１人当たりの利用者数													0.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		0人			2人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			3人
	業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			3人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			4人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		2人			2人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		2人			7人
		１０年以上の者の人数				0人				2人		0人			3人
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		介護職員向けの外部講習等
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価の実施状況

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	認知症によって自立した生活が困難になった入居者の方々に対して、安心して暮らす。のんびり暮らす。この事を第一に考え、尊厳のある生活を支援いたします。地域の方々とともに学び合い育ち合い支え合える社会の構築を目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	ホーム周辺への散歩。ラジオ体操。カラオケ。買い物。ミニドライブ。囲碁。折り紙折り。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護の実施（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算
		口腔衛生管理体制加算
		栄養スクリーニング加算
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関の名称								武村内科医院　ゆうクリニック　はるかぜ診療所
		（協力の内容）							定期受診　入院　　　　　　往診　　　　定期受診認定調査診断書
	協力歯科医療機関
		（その名称）							旭ヶ丘第一歯科クリニック
		（協力の内容）							治療、入れ歯の制作とメンテナンス、口腔ケア
	看護師の確保方法								なし
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								特になし
		（協力の内容）							特になし
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							4回											（参加者延べ人数）				28人
		（協議内容等）							１）入所状況の説明。２）地域への協力依頼と了解。３）家族の希望の確認。
	地域・市町村との連携状況								生活保護受給者が多いため社会援護課、保健福祉センターと頻繁に調整している。
	利用に当たっての条件								千葉市民であり要介護１以上の認知症の方で共同生活を営むのに支障のないこと。また自傷他害の恐れのない事。常時医療機関においての治療が必要でないこと。
	退居に当たっての条件								上記の利用にあたっての条件に該当しなくなった時。または本人、家族等の意向による退所希望。
	入居定員								２ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		1人		1人	0人		0人			0人	2人
		６５歳以上７５歳未満										0人		2人		1人	0人		0人			0人	3人
		７５歳以上８５歳未満										0人		2人		4人	2人		1人			0人	9人
		８５歳以上										0人		1人		0人	1人		2人			0人	4人
	入居者の平均年齢																					78.5歳
	入居者の男女別人数												男性		8人				女性			10人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	1人		1人			0人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								2人			2人			9人		0人			5人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					軽量鉄骨造り１階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					931.93㎡								441.82㎡						10.04㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						ダイニングテーブル、椅子、ソファ、テレビ、ラジカセ、エアコン
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					談話室
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関、居室、浴室、トイレ、台所、建物内全バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）					スプリンクラー、消火器、防火バケツ、緊急通報装置
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															931.93㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															448.12㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									月の里苦情相談
	電話番号									043-228-7005
	対応している時間									平日						9時00分～17時00分
										土曜						9時00分～17時00分
										日曜						9時00分～17時00分
										祝日						9時00分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				入居者一人ひとりの人格を尊重し、本人の個性、障害の種類や程度、固有の事情などに応じて必要な援助を行っています。常に入居者一人ひとりの人間としての尊厳に配慮しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの評価の実施状況
		実施した直近の年月日								2019/3/30
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人ＶＡＩＣコミュニティケア研究所
		当該結果の開示状況																					http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1290400066&SVC=0001096&OC=01
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					50,000円
	敷金						（その費用の額）	200,000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）				敷金として法人で管理。
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,500円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	0円
		算定方法
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費にて請求
	③その他		（	日用品	）		（その費用の額）	0円
		算定方法				実費にて請求
	④その他		（	水道光熱費	）		（その費用の額）	20,000円
		算定方法
	⑤その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法