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千葉県

2019年03月12日14:25 公表

ミモザおゆみ野

記入日：2019年03月07日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒266-0032　千葉県千葉市緑区おゆみ野中央5-3-6　
連絡先
Tel：043-291-8091／Fax：043-291-8093

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） みもざかぶしきがいしゃ
ミモザ株式会社
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒140-0004
東京都品川区南品川2-2-5
法人等の連絡先 電話番号 03-5796-0630
ＦＡＸ番号 03-5796-0631
ホームページ あり
http//www.mimoza-care.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 髙橋　昌之
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/8/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 ミモザおゆみ野 千葉県千葉市緑区おゆみ野中央5-3-6
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 ミモザ船橋

ミモザ西船橋		 千葉県船橋市行田町77

千葉県船橋市海神町南1-735-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ミモザおゆみ野 千葉県千葉市緑区おゆみ野中央5-3-6
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス
（看護小規模多機能型居宅介護）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 ミモザおゆみ野 千葉県千葉市緑区おゆみ野中央5-3-6
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 ミモザ船橋

ミモザ西船橋		 千葉県船橋市行田町77

千葉県船橋市海神町南1-735-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) みもざおゆみの
ミモザおゆみ野
事業所の所在地 〒266-0032 市区町村コード 千葉市緑区
（都道府県から番地まで） 千葉県千葉市緑区おゆみ野中央5-3-6
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 043-291-8091
FAX番号 043-291-8093
ホームページ あり
http//www.mimoza-care.jp/
介護保険事業所番号 1290500048
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松村　英充
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/04/01
指定の年月日 2014/04/01
指定の更新年月日（直近） 2014/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ外房線「鎌取」駅　南口下車徒歩13分

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 2人 3人 1.9人
介護職員 6人 1人 6人 1人 14人 9.8人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 2人 2人 0.4人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 1人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 1人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 2人 3人 1.9人
介護職員 6人 1人 6人 1人 14人 9.8人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 2人 2人 0.4人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 1人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 2人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 5人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 6人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 2人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 4人 5人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価の実施状況 あり

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
今日の平和繁栄の基礎を築いて下さった高齢者の皆様を、私たちは尊敬と感謝の念をもってお迎え致します。
いま介護を必要とされている高齢者に、施設と介護サービスを提供し、人生の一番大事な晩年の時間を、豊かで安らかにお過ごしいただける環境を提供致します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
加齢に伴い生じる心身の変化に起因する疾病等により要介護の認定を受けた利用者に対して、食事、入浴、排泄等の介護、その他日常生活上の世話等について、ご本人の尊厳とご家族の意思を尊重した丁寧で温かい介護、世話等を提供する。その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができる様、「介護サービス」の提供を通じ支援致します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算 なし
個別機能訓練の実施 なし
夜間看護体制加算 なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 おゆみの中央病院
（協力の内容） 入居者が必要に応じて内科、整形外科、形成外科、循環器内科、リハビリテーション科に相当する疾病などにかかった場合、又はその疑いがある場合に、主治医として往診を含めた診断・治療等必要な処置を行う。
入居者が内科、整形外科、形成外科、循環器内科、リハビリテーション科に相当する疾病により、専門的な施設での治療が必要と判断された場合、専門医への取次ぎを行う。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 茂原デンタルクリニック
（協力の内容） 入居者が必要に応じて訪問歯科に相当する疾病などにかかった場合、又はその疑いがある場合に、主治医として往診を含めた診断・治療等に必要な処置を行う。
入居者が訪問歯科に相当する疾病により、専門的な施設での治療が必要と判断された場合、専門医への取次ぎを行う。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 平成29年度　4回開催 （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） ・事業所と地域との連携、かかわりについて。
・施設内、外の環境整備について。
・事故やヒヤリハットなど施設運営について。
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室は全て介護居室のため、各居室内で介護を致します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありませんので全て介護居室で介護を致します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ①事業者の指定する医師の意見を聴く。
②緊急やむをえない場合を除き一定の観察期間を設ける。
③変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等の意見を聴く。
④身元引受人等の意見を聴く。
⑤入居者の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 ・要介護の認定者の方で介護の必要な方。
・千葉市にお住まいの方。
契約の解除の内容 施設又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等については、入居契約書の第29条及び第30条に示されております。
（事業者からの契約解除）
第29条　事業者は、入居者が各号のいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ以上
　　　　将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本条第2項及び
　　　　第3項に規定した条件の下に、本契約を解除することがあります。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき
　三　第3条第3項の規定に違反したとき
　四　第20条の規定に違反したとき
　五　入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の
　　　切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法では
　　　これを防止することができないとき
　六　常時、高度な医療行為が必要となり、当施設で対応することができなくなった場合

２　前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。
　一　契約解除の通告について90日の予告期間をおく
　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には
　　　入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する

３　本条第1項第五号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第一号及び
　　第二号に掲げる手続きを行います。
　一　医師の意見を聴く
　二　一定の観察期間をおく

４　事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、本条前項までの
　　定めに関わらず、催告することなく、本契約を解除することができます
　一　本契約第46条の各号の確約に反する事実が判明したとき
　二　本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
　三　本契約第20条第1項第六号から第八号までの各号に掲げる行為を行ったとき

参考：入居契約書第20条
（禁止又は制限される行為）
第20条　入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設又はその敷地内において、次の各号に掲げる
　　　　行為を行うことはできません
　一　鉄砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用・保管する
　二　大型の金庫、その他重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付ける
　三　排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流す
　四　テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑を与える
　五　猛獣・毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動植物を飼育する
　六　目的施設を反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供する
　七　目的施設又はその周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、
　　　付近の住民又は通行人に不安を与える
　八　目的施設に反社会的勢力を入居させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせる

２　入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に掲げる行為を
　　行うことはできません。
　　また、事業者は、他の入居者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
　一　鑑賞用の小鳥、魚等であって、明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない動物以外の犬、猫等の動物を
　　　目的施設又はその敷地内で飼育する
　二　居室及びあらかじめ管理規定に定められた場所以外の共用施設又は敷地内に物品を置く
　三　目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行う
　四　目的施設の増築・改装・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における
　　　工作物を設置する
　五　管理規定等において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為を行う

（入居者からの解約）
第30条　入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、
　　　　本契約を解除することができます。
　　　　解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、
　　事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、
　　本契約を解約されたものと推定します。
３　入居者は、事業者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、前2項の規定に関わらず、
　　催告することなく、本契約を解約することができます。
　一　本契約第46条の各号の確約に反する事実が判明したとき
　二　本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき
体験入居の内容 1泊2日　10,800円（消費税込、介護保険適用なし）
期間は14日間を限度とします。
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 4人 2人 0人 11人
８５歳以上 3人 7人 3人 1人 2人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 85.0歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 22人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 0人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 2人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 4人 21人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 29 18.8㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴の内1ヵ所は、介護浴槽を設置
食堂の設備状況 各階に設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 浴室、脱衣室、共用トイレ、応接室、事務室、洗濯室、汚物処理室、看護・介護職員室、機能訓練室（食堂・談話スペース兼用）、食堂、談話スペース、洗面設備、健康管理室、リネン室、エレベーター、リフレッシュコーナー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設等に手すりを設置、車椅子での移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 135,792㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 125,954㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/03/07 終 2044/03/06
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ミモザおゆみ野
電話番号 043-291-8091
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 ありません
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護サービスの提供にあたり、事故が発生し入居者の生命、身体等、入居者の故意よるものを除いて、速やかに補償します。入居者に重大な過失がある場合には、補償額を減ずることがあります。尚、天災等の不可抗力は除きます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 5,700,000円 0円 29室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日
初期償却率（％） 0％
償却年月数 5年（60ヶ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例
・入居一時金償却期間内の場合（入居者の入居後、3月が経過し、想定居住期間が経過するまでの間に契約が解除等された場合）：
（入居一時金）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日からの償却期間満了日までの実日数）
・入居一時金の償却期間を超える場合：返還金はありませんが、家賃相当額の追加徴収も行いません。
・返還金の例
①入居一時金5,700,000円
②非返還部分の額　0円
③入居日　平成24年11月1日
④契約終了日　平成27年10月1日
⑤入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数1826日
⑥契約終了日から償却期間満了日までの実日数762日
計算式　（5,700,000円）÷1826日×762日＝2,378,641円
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 入居者生活保障制度（公益社団法人　全国有料老人ホーム協会）
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
④その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
（例）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき前払金
居室の条件
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する前払金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する前払金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 25,600円
留意事項 管理費①：17,500円（非課税）
・共用施設整備費、エレベーター維持費、環境植栽整備費などの共用部分の維持管理費です。
管理日②：7,500円＋消費税600円
・事務管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費・事務費です。
食費 あり （その費用の額） 55,080円
留意事項 合計51,000円＋消費税4,080円（1人/30日当り）
内訳：食材費30,000円＋消費税2,400円
　　　調理費21,000円＋消費税1,680円
※欠食は2日前12時までの申し出により、
朝食：200円＋消費税16円、昼食：400円＋消費税32円（おやつ代込）
夕食：400円＋消費税32円として計算し、清算いたします。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室内の電気使用料及び電話代等は別途実費負担とします。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 95,000円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 地域密着型特定施設入居者生活介護費、各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 適宜対応
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 適宜対応
おむつ代 なし なし なし 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回目以降浴室使用料1回540円
特浴介助 あり なし なし 要介護3～5要介護必要時使用
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 適宜対応
機能訓練 あり なし なし サービス計画による
通院介助（協力医療機関） なし なし なし 適宜対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり スタッフ1人につき1時間2,160円、交通費実費
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週1回定期清掃※左記以外1回30分につき756円
リネン交換 あり あり あり 週1回定期交換※週2回以上は1回540円
日常の洗濯 あり あり あり 週3回まで実施※週4回以上は1回756円、クリーニング依頼分は実費
居室配膳・下膳 なし あり あり 個別にご希望される方のみ1回216円※病気等の時は掛かりません
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 実費
おやつ なし なし なし 月額利用料（食費）に含む
理美容師による理美容サービス なし あり あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 週1回指定日、左記以外1回1時間につき2,160円
買い物代行（上記以外の区域） あり あり あり 週1回指定日、左記以外1回1時間につき2,160円
役所手続き代行 あり あり あり 適宜対応（週1回まで、左記以外1回1時間につき2,160円）
金銭・貯金管理 なし なし なし 入居者が行うことを原則としますが、契約時に本人及び身元引受人と相談させていただきます。
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり 年2回の受診する機会を提供（日程、診断項目又は医療機関等については、ホームが示したものに限ります）実費
健康相談 あり なし なし 適宜対応
生活指導・栄養指導 あり なし なし 適宜対応
服薬支援 あり なし なし 適宜対応
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 適宜対応
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし なし なし 協力医療機関適宜対応
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり 適宜対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外スタッフ1人につき1時間2,160円、交通費実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり スタッフ1人につき1時間2,160円。
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 適宜対応
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