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千葉県

2025年06月18日13:30 公表

グループホーム　エバーグリーンクラブ

記入日：2025年04月01日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒299-2862　千葉県鴨川市太海2175-1　
連絡先
Tel：04-7093-2638／Fax：04-7093-2619

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 ＮＰＯ法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

とくていひえいりかつどうほうじんえばーぐりーんくらぶ
特定非営利活動法人ＥＶＥＲＧＲＥＥＮＣＬＵＢ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2040005015970
法人等の主たる
事務所の所在地

〒299-2862

千葉県鴨川市太海字大渕２１７５番１
法人等の連絡先 電話番号 04-7093-2638
ＦＡＸ番号 04-7093-2619
ホームページ あり
https://eiwa.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 柳生　憲子
職名 理事長
法人等の設立年月日 2007/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム
エバーグリーンクラブ		 千葉県鴨川市太海２１７５-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム
エバーグリーンクラブ		 千葉県鴨川市太海２１７５-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　えばーぐりーんくらぶ
グループホーム　エバーグリーンクラブ
事業所の所在地 〒299-2862 市区町村コード 鴨川市
（都道府県から番地まで） 千葉県鴨川市太海2175-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 04-7093-2638
FAX番号 04-7093-2619
ホームページ あり
https://eiwa.or.jp/
介護保険事業所番号 1292800016
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐藤　雄一
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/04/01
指定の年月日 介護サービス 2007/04/01
介護予防サービス 2007/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・ＪＲ内房線　太海駅より　徒歩４分
・館山道　君津ＩＣより　３０分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 2人
介護職員 10人 0人 12人 0人 22人 14.9人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 7人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護職員初任者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 5人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 7人 5人
１０年以上の者の人数 2人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 協力施設である　社会福祉法人永和会　特別養護老人ホーム南小町　と共同して法定必須研修を実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１）介護保険法並びその他関連趣旨に沿って行う
２）利用者の人格尊重
３）利用者への適切なサービスの提供および説明
４）適切な介護技術の提供
５）介護技術等の質の向上
介護予防および介護度進行予防に関する方針
１）家庭的な環境のもとで、食事・入浴・排泄等の日常生活を可能な限り、自立して営むことができるようサポートする。
２）大自然に囲まれた太陽の下で、定期的にお散歩を実施し、リフレッシュ効果を促進する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 鴨川市立国保病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 鴨川市立国保病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 亀田クリニック、東条メンタルホスピタル
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 鴨川市立国保病院　歯科
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホーム南小町
（協力の内容） グループホームで対応困難なご利用者の受け入れ。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 計6回 （参加者延べ人数） 12人
（協議内容等） I.現況報告　
１）入居者状況
２）入退居状況
３）スタッフ人事
４）活動報告
５）レク報告
II.その他　検討事項・連絡事項など
地域・市町村との連携状況 介護保険更新認定手続きの代理申請、施設内における事故報告、各研修会実施の案内と申込み
利用に当たっての条件 ①認知症の診断がある方
②要支援2以上の方
③鴨川市、勝浦市、南房総市に住民票がある方
退居に当たっての条件 １）常時の医療管理が必要となった場合
２）他の入居者や職員に対する、暴力行為やその他対応困難な行為がある場合
３）ご利用料の滞納がある場合
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 0人 1人 0人 2人
８５歳以上 1人 1人 4人 4人 4人 1人 15人
入居者の平均年齢 88.2歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 13人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 3人 0人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 3人 1人 0人 4人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 6人 5人 3人 3人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造り2階建ての1・2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
560.03㎡ 521.7㎡ 10.1㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 必要箇所に手すりを取り付けている。　浴槽内に滑り止めマットを敷いている。
居間、食堂、台所の設備状況 居間は２階に和室があり、伝統的な畳空間となっている。　食堂や台所は、料理人や利用者が快適に食事や食事作りができる雰囲気と設備が確保されている。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 利用者の散歩時のトイレや休憩、職員の会食・休憩・宿泊、そして利用者家族の宿泊の場となっている。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室、トイレ、浴室、居間、食堂、台所など各出入り口は、すべてバリアフリーとなっている。
消火設備等の状況 あり
（その内容） １）スプリンクラー２）火災感知器３）火災警報装置４）消火器５）電気錠
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 一部あり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 560.03㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2007/04/01 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 521.7㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2007/04/01 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム　エバーグリーンクラブ　苦情係り
電話番号 04-7093-2638
対応している時間 平日 10時00分～16時00分
土曜 10時00分～16時00分
日曜 0時00分～0時00分
祝日 0時00分～0時00分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 太平洋を一望できるコースを定期的に散歩し、心と体のリフレッシュを図っている。
元ペンションを改築した、温かみのある建物で自宅で生活しているかの様な空間を提供している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/03/29
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人ウェルビーイング
当該結果の開示状況 あり
ｈｔｔｐ：//ｗｅｌｌｂｅｉｎｇ.ｏｒ.jp/
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 50.900円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 120,050円
（保全措置の内容） 利用開始月には当月の食事代、家賃、管理費、水道光熱費に加え、次月の食事代、家賃、管理費、水道光熱費を前払いしてもらっている。利用終了月には上記費用の請求は無し。
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 450円
（昼食） 450円
（夕食） 450円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,350円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 2,000円
算定方法 事業所がいったん立替えし、後日お小遣いから徴収する。
②おむつ代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 事業所がいったん立替し、後日お小遣いから徴収する。
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 19,350円
算定方法 月額19,350円。月途中での入所・退所や入退院ある場合は日割りで計算する。
④その他 （ 管理費 ） あり （その費用の額） 9,300円
算定方法 月額9,300円。月途中での入所・退所の場合は日割りで計算する。
⑤その他 （ なし ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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