2025年10月07日10:14 公表

愛の家グループホーム印西木下

記入日：2025年10月07日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒270-1323　千葉県印西市木下東3-12-15　地図を開く
連絡先	Tel：0476-40-2150／Fax：0476-40-2151 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	めでぃかる・けあ・さーびす　かぶしきがいしゃ
		名称		メディカル・ケア・サービス　株式会社
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	7030001008396
	法人等の主たる事務所の所在地	〒330-0852
	法人等の主たる事務所の所在地	埼玉県さいたま市中央区新都心11-2　ランド・アクシス・タワー29階
	法人等の連絡先	電話番号		048-651-6700
		ＦＡＸ番号		048-651-3210
		ホームページ				https://www.mcsg.co.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		山本　教雄
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役社長
法人等の設立年月日				1999/11/1

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	25	愛の家グループホーム千葉小倉	千葉市若葉区小倉町1802-15
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	25	愛の家グループホーム千葉小倉	千葉市若葉区小倉町1802-15
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	あいのいえぐるーぷほーむ　いんざいきおろし
	事業所の名称		愛の家グループホーム印西木下
	事業所の所在地		〒270-1323		市区町村コード	印西市
			（都道府県から番地まで）		千葉県印西市木下東3-12-15
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0476-40-2150
			FAX番号		0476-40-2151
			ホームページ				https://www.mcsg.co.jp/
介護保険事業所番号			1293600050
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		加瀬　拓也
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2012/5/1
	指定の年月日	介護サービス			2012/5/1
	指定の年月日	介護予防サービス			2012/5/1
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2012/5/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2012/5/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	ＪＲ成田線　木下駅より徒歩約25分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				0人	1人			1人		0人		2人			1.5人
	介護職員				10人	0人			7人		0人		17人			12.5人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			2人		0人		2人			1.5人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			1人			0人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			3人			1人			1人			2人
		実務者研修			3人			1人			0人			0人
		介護職員初任者研修			2人			1人			1人			0人
		介護支援専門員			0人			0人			1人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		2人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		認知症対応型サービス事業管理者研修終了証
	介護職員１人当たりの利用者数													1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		3人			4人
	前年度の退職者数					0人				0人		4人			4人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		2人			0人
		１年～３年未満の者の人数				1人				0人		5人			2人
		３年～５年未満の者の人数				0人				1人		2人			4人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		1人			1人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		毎月、職員の中から講師を選任し、介護や、法律に関わる研修を社内で行っています。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						3人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	お客様お一人おひとりに適した介護計画を作成し、専門的な認知症ケアおよびお客様の立場に立った生活援助サービスを提供します。また、ご家族や地域の方々との連携または協力体制の充実をはかるため、これらの方々とも好ましい関係を築くとともに、その方々にとっても有用な存在となるよう努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	要支援２に認定された認知症のお客様に対して、可能な限りホーム内の共同生活住居において、家庭的な環境と地域の方々との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護、その他の日常生活の支援および生活機能訓練を行うことにより、お客様の心身機能の維持回復をはかり、もって、お客様の生活機能の維持または向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							メドアグリクリニックなりた
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							メドアグリクリニックなりた
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							佐倉デンタルクリニック
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									株式会社　ナースステーション
	バックアップ施設の名称								社会福祉法人　龍心会　ハートヴィレッヂ
		（協力の内容）							（目的）　老人福祉法の趣旨に基づき、グループホームの入居者が日常生活を円滑に継続できるよう、福祉施設との協力を図ることを目的とする。（基本義務）福祉事業者の立場から可能な限り相協力するものとする。（協力事項）認知症の状態や身体的障害が重度となり、グループホームでの共同生活が困難になったときなどには、甲は乙の協力機関として相談・助言に努める。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							令和6年6月、8月、10月、12月、令和7年2月												（参加者延べ人数）				50人
		（協議内容等）							ホーム活動報告・今後の方針・地域活動報告・イベント時のお誘い
	地域・市町村との連携状況								算定についての相談、入居者の事故報告、ホーム内のイベントのお誘い、認定審査委員会の協力
	利用に当たっての条件								①　要介護状態区分が要介護１から５までのいずれかに該当し、　　又は要支援状態区分が要支援２に該当していること。 ②　認知症である者であること。但し、お客様の認知症の原因　　となる疾患が急性の状態にある方は除きます。 ③　少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。 ④　契約書及び別紙「重要事項説明書」に記されている内容に　　同意していること。この場合において、お客様の判断能力　　が十分ではない、又はこれを欠く常況にあると判断される　　ときは、契約書等に記されている内容について、当社から　　説明を受けたご家族が同意していること。
	退居に当たっての条件								①　入院治療を要する状態である場合、又は医療行為依存度が　　高い場合。 ② 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する　　法律」に定められた感染症に罹患している、又はその疑い　　がある場合。 ③　生活環境や人間関係の変化に伴ってもたらされる精神的影　　響に配慮する観点から、当ホームのお客様として受け入れ　　ることを保留又はお断りすべきことが適当であると考えら　　れる場合。 ④　お客様が当ホームに入居することについて、ご家族等の間　　に意見の対立がある場合。 ⑤　ご家族等の間に争いがあり、当ホーム入居後のお客様の生　　活や当ホームの運営に支障がもたらされることが懸念され　　る場合。 ⑥　その他、当ホームの現下の状況では、お客様を受け入れる　　ことが困難視されるような特別な事情又は合理的な理由が　　あると認められる場合。
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人			1人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		3人		2人	1人			0人			0人	6人
		８５歳以上										0人		1人		1人	6人			2人			0人	10人
	入居者の平均年齢																						87歳
	入居者の男女別人数												男性		3人					女性			14人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人			2人			0人	2人
		医療機関										0人		0人		0人	1人			1人			0人	2人
		死亡者										0人		0人		0人	1人			2人			1人	4人
		その他										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								4人			0人			5人		3人				2人		3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					鉄骨（平屋）造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					1,214㎡								576.31㎡							11㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							4か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			2か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					手すり完備・浴室乾燥機付き
	居間、食堂、台所の設備状況						キッチンは、カウンターキッチンで、フロアが見渡すことができ、食事準備から一緒にできる。また、フロアーは広々と作られており、イスとﾃｰﾌﾞﾙ以外にもｿﾌｧｰを設け、談話ができる環境である。テレビは、フロアーでご入居者とご覧になれるようになっている。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					相談室が各ユニットに１部屋ずつあり、他にご家族との相談室を設けている。また、玄関口も広く、お客様が来訪された場合にお茶飲み処となっている。
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					全面バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）					特定施設水道連結型スプリンクラー設備、自動火災報知設備、消防機関へ通報する火災報知設備、誘導灯
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															なし
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,214㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2012/10/28							終		2042/12/8
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															576.31㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2012/10/28							終		2042/12/8
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									①愛の家グループホーム印西木下　②メディカル・ケア・サービス株式会社
	電話番号									①0476-40-2150　　②0120-37-6582
	対応している時間									平日						9時00分～18時00分
										土曜						9時00分～18時00分
										日曜						9時00分～18時00分
										祝日						9時00分～18時00分
		定休日								なし
		留意事項								愛の家事業所へ直接ご相談頂くと円滑にご対応できます。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				２４時間医療連携が可能で、ご相談に応じてお看取りまで対応いたします。また、個別外出もご相談に応じて対応いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2014/12/23
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人ＮＰＯ共生
		当該結果の開示状況																						http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=1293600050&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					63,500円
	敷金						（その費用の額）	200,000円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	0円
							（昼食）	0円
							（夕食）	0円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	1,650円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	1,700円
		算定方法				実費　お小遣いより支払か立て替え
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費　利用料金に合わせ請求
	③その他		（	水道光熱費	）		（その費用の額）	24,685円
		算定方法				自費　月の利用料金として請求
	④その他		（	管理費	）		（その費用の額）	15,001円
		算定方法				自費　月の利用料金として請求
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	円
		算定方法